胸腔鏡與常規開胸術治療慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸療效比較

彭華利 李遠平 龍永貴 謝邦富 (樂山市人民醫院胸外科，四川 樂山 614000)

慢性阻塞性肺氣腫患者的肺終末細支氣管遠端的氣道彈性降低，進而造成肺容積增大及肺順應性下降〔1〕。在慢性阻塞性肺部疾病的基礎上，肺泡內壓力容易升高，導致肺泡間隔破裂進而融合形成大的肺大泡，嚴重影響肺內氣體交換，當劇烈咳嗽等使肺內壓突然增高時，會導致肺大泡破裂形成自發性氣胸〔2〕。老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的發病率較高，且因肺組織內的肺大泡非常多，增加了治療難度，保守治療很難達到滿意效果，外科手術治療可取得較好的療效〔3〕。本文對比微創胸腔鏡術與傳統常規的開胸術的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年5月至2011年5月3年間在我院接受手術治療的慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸患者85例為研究對象，氣胸患者均繼發于慢性阻塞性肺氣腫，其中男63例，女22例，年齡51～85〔平均(72.5±19.2)〕歲。隨機分為兩組，電視輔助胸腔鏡手術(VATS)組45例，其中，男33例，女12例;單側氣胸36例，雙側氣胸9例;單純性氣胸31例，高壓性氣胸14例;氣胸首次發生34例，自發性氣胸≥2次者11例;閉式引流時間(4.3±1.2)d。開胸手術(TH)組40例，男30例，女10例;單側氣胸32例，雙側氣胸8例;單純性氣胸31例，高壓性氣胸9例;氣胸首次發生30例，自發性氣胸≥2次者10例;閉式引流時間(4.7±1.5)d。排除其他不適合手術的嚴重疾病，并簽訂知情同意書。兩組患者性別構成、單雙側氣胸構成、首次/多次發生氣胸構成、單純性/高壓性氣胸構成等及年齡、術前閉式引流時間等方面差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 兩組肺氣腫患者在手術前均進行營養膳食并鍛煉心肺功能，積極控制肺部感染等常規治療，VATS組采用Stryker電視胸腔鏡系統。VATS組45例患者體位取側臥位，采用靜脈全麻，雙腔氣管插管。先經腋中線第6或第7肋間做1.0 cm左右的小切口，置入胸腔鏡套管，并進行胸腔內常規探查。根據探查結果確定操作孔位置，在第4或第5肋間做兩個1.0 cm左右的操作孔。然后充分分離粘連，剝除纖維素膜。采用電凝、結扎、內鏡切開縫合器或鈦夾處理肺大泡。胸腔注水膨肺檢查有無漏氣，進行胸膜固定，防止氣胸復發，并在第6或第7肋間的觀察孔處留置引流管。TH組患者于前外側或后外側取8.0～13.0 cm的切口，經第4、5肋間切口進入胸腔，分離粘連，切除、結扎處理肺大皰，剝除纖維素膜，在腋中線第7肋間處留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標 肺功能指標:用力肺活量(FVC)，最大通氣量(MVV)，1 s用力呼氣容積(FEV1)，于術前及術后2～4 w測定。并發癥指標:復張性肺水腫，肺泡漏氣，肺部感染，肺不張，呼吸衰竭等。手術指標:引流管留置時間，手術時間，術中出血量及住院時間等。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標情況 VATS組術中出血量、手術時間、住院時間、引流管留置時間明顯優于TH組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標情況(±s)

表1 兩組患者手術相關指標情況(±s)

與TH組相比:1)P＜0.05

組別 n 手術時間(min) 住院時間(d) 術中出血量(ml) 引流量(ml) 引流管留置時間(d)VATS組 45 85.3±11.21) 8.6±1.61) 54.5±19.11) 144.1±31.51) 3.1±1.11)TH組 40 92.1±14.5 14.4±2.7 98.3±25.2 216.3±35.6 5.8±1.3

2.2 兩組患者肺功能恢復情況 兩組患者治療前FVC、MVV、FEV1均無差異(P＞0.05);治療4 w后，VATS組與TH組相比，FVC、MVV、FEV1均有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺功能恢復情況(±s，L)

表2 兩組患者肺功能恢復情況(±s，L)

與治療前相比:1)P＜0.05;與TH組相比:2)P＜0.05

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2.3 兩組患者并發癥發生情況 VATS組肺部感染和呼吸衰竭發生率均明顯低于TH組(P＜0.05);VATS組并發癥總發生率明顯低于TH組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況〔n(%)〕

3 討論

老年慢性阻塞性肺氣腫患者的肺終末細支氣管遠端的氣道彈性降低，肺泡過度充氣膨脹，體積大大增加，進而造成肺容積增大及肺順應性下降。在慢性阻塞性肺部疾病的基礎上，肺泡內壓力升高明顯，導致肺泡間間隔破裂進而融合，形成較大的肺大泡，肺大泡能夠嚴重阻礙肺內氣體的正常交換〔4，5〕。當劇烈咳嗽等活動進行時，導致肺內壓突然增高，容易引發肺大泡的破裂，肺大泡一旦破裂便形成自發性氣胸。老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的發病率較高，且因肺組織內的肺大泡非常多，增加了治療難度，保守治療并發癥多且肺大泡破口很難愈合，并且容易復發或引起其他并發癥，很難達到滿意效果，而外科手術治療能夠對因治療，并發癥較低，復發率也大大降低，可取的較好的療效〔6〕。

本文通過對慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸患者進行了VATS和常規HT治療，發現常規HT對病人的創傷較大、傷口也較大，術中出血量較大，術后引流量也較大，而且手術時間明顯延長，術后愈合時間也延長，導致住院時間也增加。與之相比，VATS對慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸患者的療效較好，傷口小，術中出血量和術后引流量也大大減少，手術時間也明顯縮短，并且術后并發癥顯著降低，該種術式對慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸患者的身體負擔較小，可以明顯改善預后肺功能和縮短恢復期限。

綜上所述，VATS可以作為治療老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發性氣胸的一種重要方法。

1 Shih CH，Yu HW，Tseng YC，et al.Clinical manifestations of primary spontaneous pneumothorax in pediatric patients:an analysis of 78 patients〔J〕.Pediatr Neonatol，2011;52(3):150-4.

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3 Watanabe SI，Nakamura Y，Kariatsumari K，et al.A single-stage video-assisted thoracoscopic surgery procedure for simultaneous bilateral spontaneous pneumothorax in a supine position〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，2003;51(2):103-5.

4 李 軍，龐龍濱.35例老年慢性阻塞性肺氣腫并發自發性氣胸的臨床分析〔J〕.當代醫學，2012;18(13):56.

5 李志剛.胸腔鏡輔助小切口治療自發性氣胸的療效觀察〔J〕.中國當代醫藥，2012;19(13):53-4.

6 Shaikhrezai K，Thompson A I，Parkin C，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery management of spontaneous pneumothorax-long-term results〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2011;40(1):120-3.