非體外循環下冠狀動脈搭橋術對冠心病的臨床療效

朱宇翔 王 凱 孔祥榮 (天津市第一中心醫院心血管外科，天津 300192)

體外循環心搏驟停下冠狀動脈搭橋術與非體外循環不停跳冠脈搭橋術現階段被廣泛的運用于臨床治療，Shih等〔1〕對兩種手術方式的研究發現其均有各自的優勢以及缺點。不停跳搭橋手術時近10年的創新手術之一，其得到了多數醫生的廣泛接受以及運用，為探究非體外循環下冠狀動脈搭橋術的手術治療情況，我院對2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者實施非體外循環下冠狀動脈搭橋術進行治療，并對其手術方法以及患者預后有了較好了解。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 對我院2009年2月至2011年1月收治的冠心病患者中隨機選取133例作為研究對象，其中男63例，女70例，患者年齡為43～81歲，平均年齡為(65.2±12.1)歲。其中32例合并高血壓，11例合并糖尿病，其中急性心肌梗死恢復期的患者為13例，陳舊性心肌梗死伴不穩定型心絞痛的為20例，穩定性心絞痛為43例以及不穩定型心絞痛的為57例。對所有患者均進行冠脈造影結果顯示1支血管病變的為44例，兩支血管病變的為21例以及三支血管病變的為38例，四支以及以上的為20例。患者左室射血分數(LVEF)為0.62±0.21。1.2 方法 對本臨床研究的所有患者均在麻醉前30 min對其采用0.5 mg/kg的嗎啡以及0.3 mg的東莨菪堿進行肌肉注射，待患者進行手術室后給予患者面罩吸氧，并對患者的Ⅱ導聯心電圖以及脈搏、血壓等會進行健康，同時對患者的尿量、直腸以及鼻咽溫度進行監測。采用0.05 mg/kg的咪達唑侖，0.1 mg/kg的哌庫溴銨，8～10 μg/kg的芬太尼以及10～20 ml的依托咪酯進行誘導麻醉，同時給予患者機械通氣，并在右頸內靜脈置入雙腔中心靜脈插管，對患者的中心靜脈壓進行監控。在手術中給予患者2～4 mg·kg－1·h－1的丙泊酚進行維持麻醉，同時對患者間斷推注哌庫溴銨4 mg，同時根據患者的臨床特點對其采用0.5% ～2%的恩氟烷吸入，以維持麻醉深度。在術后對患者采用間歇正壓通氣，給予患者吸入100%的氧氣，并將潮氣量設定為6～9 ml/kg，呼吸頻率設定10～12次/min，術前對患者的基礎激活凝血時間進行檢測，并在開胸后在離斷動脈前，對患者靜脈注射2 mg/kg的副腎，待5 min后對患者進行檢測基礎激活凝血時間，待其大于300 s時，進行下一步手術。在術中每1 h對患者進行檢測基礎激活凝血時間，以決定是否推加肝素，待血管吻合后，采用魚精蛋白1∶1中和肝素，并使基礎激活凝血時間恢復到正常水平。

1.3 檢測指標 采用心電監護儀對患者的心電圖、血壓、心率以及脈搏血氧飽和度進行檢測，同時對患者的每搏出量、心臟指數。中心靜脈壓等監控，同時對患者的血紅蛋白等進行測定。

1.4 隨訪 對本臨床研究的患者進行為期4個月～2年的隨訪，其中19例患者失訪，隨訪中對患者的不良反應以及癥狀進行處理，并對患者進行康復指導。

1.5 統計學分析 對所有數據采用SPSS17.0進行分析，對計數資料采用χ2檢驗，對計量資料采用t檢驗，對等級資料采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 手術及隨訪情況 所有患者均手術順利，所有患者均在全麻非體外尋循環下實施手術治療，進行搭橋1～5支，平均3.1支，實施手術時間為2～6 h，平均(3.2±1.2)h。隨訪結果顯示，患者在接受治療后其心絞痛的發生癥狀明顯改善，患者的生活質量明顯得到改善，患者1年內死亡病例。

2.2 手術相關檢測指標 對本臨床研究的所有監控指標的檢測結果如表1所示，結果顯示，患者吻合相關血管時，其相關指標有一定的變化(P＜0.05)。

表1 患者在手術中相關檢測指標的變化(±s，n=133)

表1 患者在手術中相關檢測指標的變化(±s，n=133)

與麻醉前比較:1)P＜0.05

指標 麻醉前 吻合前降支 吻合回旋支 吻合右冠狀動脈 吻合近端 術后6 h SaO2(%) 98.2±0.9 97.2±0.3 94.9±0.51)96.7±0.4 98.7±0.7 98.8±0.8 PaO2(mmHg) 217.0±98.0 213.0±109.0 195.0±89.01) 204.0±99.0 214.0±94.0 218.0±101.0 Hb(g/L) 89.0±11.0 79.0±9.0 92.0±7.0 91.0±7.0 89.0±8.0 81.0±6.0 ABL(mmol/L) 1.1±0.4 1.3±0.7 1.9±0.51) 1.9±0.61) 2.1±1.11) 2.6±0.7 CK(U/L) 83.0±11.0 142.0±43.0 478.0±72.01) 564.0±85.01) 762.0±111.01) 1 028.0±271.01)ET-1(pg/ml) 101.0±12.0 123.0±23.01) 141.0±28.01) 134.0±28.01) 131.0±23.01) 103.0±21.0 HR(次/min) 71.0±8.0 67.0±5.0 88.0±10.01) 76.0±9.0 71.0±11.0 68.0±9.0 MAP(mmHg) 79.0±7.0 74.0±8.0 61.0±5.01)72.0±7.0 76.0±8.0 84.0±4.0

2.3 術中以及術后不良反應 在術中出現室顫者2例，出現暫時性缺血性改變者14例，術后卒中者1例，呼吸功能不全者13例，圍術期心肌梗死者2例以及消化道潰瘍出血者2例，腎功能不全者2例。

3 討論

非體外循環冠脈搭橋手術較傳統的冠脈搭橋術比較，其不但避免了對患者實施體外循環，而且降低了手術時間，減少了血液丟失、心律失常等發生率，同時也減少了輸血、ICU監護時間和相關心血管活性藥物的使用量〔2，3〕。

Lapierre等〔4〕對非體外循環下冠狀動脈搭橋術的研究發現，其具有等同于體外循環心搏驟停下手術相同的臨床療效，同時其具有降低對患者的損傷，減少患者并發癥的發生。本研究發現，對于心臟前壁血管以及右冠狀動脈前中斷血管的暴露對患者血流動力學的影響小，而對心臟下壁以及側壁的血管進行處理時，由于對心臟進行了扭轉、搬動等，從而導致患者的血流動力學改善相應的改變。筆者對患者進行相應的處理，從而有效地保證了患者血流動力學的穩定性。Puskas等〔5，6〕研究發現，在對心臟進行旋轉時，其心排出量以及其MAP均有一定的降低，而在對其食管超聲的研究發現，心排出量降低與右心室充盈不良有一定的相關性，通過本臨床研究，我們認為對患者進行側壁以及下壁吻合時，由于其扭轉以及受壓等影響，從而導致左心室結構發生變化，繼而導致心排出量降低。有學者對血漿血皮素(ET-1)的研究發現，其隨著手術時間的延長而增高，在本臨床研究中，其在吻合回旋支時，其含量最高，提示對冠心病患者進行手術治療時，由于其對心房、肺動脈、升主動脈內膜等損傷，從而使心臟以及血管內皮細胞釋放大量的ET-1。劉建軍等〔7，8〕研究指出，由于心臟手術操作所造成的損傷可刺激全身炎癥反應，從而導致血漿內皮素以及心肌酶等升高，在本臨床研究中ABL水平也與患者手術時間成正比。由于患者在術中吸入大量的高濃度氧，從而使其氧攝取率提高，繼而維持患者的氧的供需平衡，在本臨床研究中，我們發現其在吻合患者后旋支時特別明顯，故在此過程中需要術者與麻醉醫生相互配合，對患者的麻醉深度進行調節，同時對缺血進行預處理，合理地進行正性肌力藥物以及液體的攝入，以保持患者良好的血流動力學穩定以及氧代謝的水平。辛軍等〔9〕指出，圍術期心肌缺血時導致搭橋手術并發癥以及死亡的重要因素，故在本臨床研究中，我們在術后對患者積極進行鎮痛，降低患者的不良事件的發生。

綜上所述，我們認為對冠心病患者采用非體外循環下冠狀動脈搭橋術進行治療，可降低患者再灌注損傷、心肌缺血、免疫損傷以及炎癥的發生，從而有效地保護了患者的心臟功能，減低了心律失常以及呼吸神經系統等并發癥的發生。

1 Shih YJ，Lin YC，Tsai YT，et al.Letter to the editor:concomitant off-pump coronary artery bypass grafting and thymectomy〔J〕.Heart Surg Forum，2011;14(4):E212-3.

2 Takahashi H，Okada K，Matsumori M，et al.Off-pump coronary artery bypass grafting in an octogenarian with situs inversus and dextrocardia:report of a case〔J〕.Surg Today，2011;41(8):1130-2.

3 陳慶良，郭志剛，王聯群，等.65歲以上患者非體外循環下冠狀動脈搭橋術圍術期腎損傷的危險因素及預后關系〔J〕.中華醫學雜志，2010;90(48):3407-10.

4 Lapierre H，Chan V，Sohmer B，et al.Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump:a case-matched study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2011;40(4):804-10.

5 Puskas JD，Stringer A，Hwang SN，et al.Neurocognitive and neuroanatomic changes after off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting:long-term follow-up of a randomized trial〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2011;141(5):1116-27.

6 胡 波，朱建國，凌寶存，等.非體外循環下冠狀動脈搭橋術30例〔J〕.臨床軍醫雜志，2006;34(6):690-1.

7 劉建軍.非體外循環下冠狀動脈搭橋術的麻醉管理〔J〕.重慶醫學，2010;39(7):868-70.

8 Takagi H，Manabe H，Umemoto T.Late mortality in off-pump versus onpump coronary artery bypass grafting:a meta-analysis of propensity scoreadjusted studies〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2011;142(2):475-7.

9 辛 軍，王厚強，周建平，等.非體外循環下冠狀動脈搭橋術的臨床應用〔J〕.中國醫師進修雜志·外科版，2006;29(5):37-8.