中西醫結合治療子宮內膜異位癥痛經的臨床觀察

蔡競 侯秀環

（陜西中醫學院第一附屬醫院 咸陽712000）

以繼發性痛經進行性加劇為主癥的子宮內膜異位癥（EMs）是育齡期痛經或不孕婦女的多發病。在消除病灶、緩解疼痛、改善和促進生育環境治療原則的指導下，口服避孕藥孕三烯酮（內美通）[1]等聯合孕激素治療EMs做為一線治療方案而被推薦使用。孕三烯酮對EMs痛經患者雖療效肯定，但0.5年的治療周期多導致肝功能損害是其不足之處[2]。臨床觀察表明，具有補養氣血、疏肝解郁、祛瘀調經功能的新型中成藥婦科養榮膠囊[3]對月經不調、痛經、內分泌性不孕癥療效顯著。因此，本研究設立婦科養榮膠囊+孕三烯酮治療組、孕三烯酮對照組，以期觀察中、西藥聯合應用對子宮內膜異位癥痛經的臨床療效。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2010年9月來我院門診治療的子宮內膜異位癥痛經患者60例，按其就診先后順序隨機分為治療組和對照組各30例。納入患者均已婚；年齡22～46歲，平均（30.5±8.8）歲；病程 0.8～15 年，平均（6.5±3.8）年；痛經積分5～16分，平均（11.32±3.51）分。治療組輕度痛經8例、中度痛經19例、重度痛經3例；對照組輕度痛經9例、中度痛經18例、重度痛經3例。兩組患者在年齡、病程、痛經程度等方面經統計學處理無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照衛生部發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]子宮內膜異位癥及痛經診斷標準：（1）漸進性痛經；（2）經期少腹、腰骶不適，進行性加劇；（3）周期性直腸刺激癥狀，進行性加劇；（4）后穹窿子宮骶骨韌帶或子宮峽部觸到痛性結節；（5）附件粘連包塊伴包膜結節感，輸卵管通暢；（6）月經前后附件包塊大小有明顯變化。凡有以上（1）～（3）項中 1項和（4）～（6）項中 1項，即可診斷子宮內膜異位癥痛經。

1.3 痛經程度評分和分度標準 月經期及其前后小腹疼痛計5分（基礎分），腹痛難忍計1分，腹痛明顯計0.5分，坐臥不寧計1分，休克計2分；面色蒼白計0.5分，冷汗淋漓計1分；用一般止痛措施，疼痛暫緩解計0.5分；伴腰骶疼痛計0.5分，伴惡心、嘔吐計0.5分，伴肛門墜脹計0.5分，伴大便次數增多計0.5分；疼痛在1 d內計0.5分，疼痛每增加1 d，均增加0.5分。分度標準：重度痛經積分在14分以上，中度痛經積分在8～13.5分，輕度痛經積分在8分以下。

1.4 治療方法 治療組口服婦科養榮膠囊（國藥準字 Z20050381，0.35 g/粒，由黃芪、阿膠、當歸、白術、茯苓、熟地黃、川芎、白芍、麥冬、杜仲、香附、陳皮、砂仁、艾葉、益母草、甘草組成），4粒 /次，3次 /d，經期不停藥；同時口服孕三烯酮膠囊（國藥準字H19980020，2.5 mg/粒），2.5 mg/次，每周 2 次，月經第1天服用，3 d后服用第2次，以后每周相同時間服用。兩藥按照上述用法用量均連續服用3個月為1個療程。對照組僅服用孕三烯酮膠囊，服用方法、療程同觀察組，療程結束后判定療效。觀察期間所有患者每4周檢查肝功1次，異常者配合服用保肝藥物支持療程完成。

1.5 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]痛經的療效評定標準。痊愈：服藥后經期腹痛及其它癥狀消失，積分為0，連續3個月經周期未見復發；顯效：治療后積分降至治療前積分的1/2以下，腹痛明顯減輕，其它癥狀好轉，不服止痛藥能堅持工作；有效：治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉，服止痛藥能堅持工作；無效：腹痛及癥狀無改善。

1.6 統計學方法 采用治療前后自身對照及組間對照，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，數據以(±S)表示。

2 結果

2.1 總有效率比較 見表1。治療組總有效率90.0%，明顯高于對照組的63.3%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組總有效率比較 例

2.2 治療前后痛經積分比較 見表2。治療組治療前、后痛經積分比較，具有極顯著性差異（P＜0.01）；對照組治療前、后痛經積分比較，具有顯著性差異（P＜0.05）；治療組治療后痛經積分明顯低于對照組，治療后兩組比較具有極顯著性差異（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后痛經積分比較 (±S) 分

表2 兩組治療前后痛經積分比較 (±S) 分

組別 n 治療前 治療后治療組 30 11.32±4.34 5.36±2.48對照組 30 11.22±3.56 9.16±3.49

3 討論

傳統中醫學雖無子宮內膜異位癥之病名記載，但《柳選四家醫案》所謂“痛經數年，不得孕育，經水三日前必腹痛，腹中有塊凝滯，詢之閨閣之時無是病，既嫁之后有是疾”似應為子宮內膜異位癥所致痛經、不孕的最早描述。腎藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄；脾為后天之本，生血之源；肝、脾、腎三臟所主所藏與天癸、沖任、胞宮、月經密切相關。現代中醫學認為，腎虛、肝郁、血瘀三者的組合兼夾是子宮內膜異位癥的核心病機[5]。婦科養榮膠囊選用熟地黃、阿膠、麥冬、杜仲、砂仁滋補腎精，溫養腎氣，激發天癸以固腎精之本；輔以黃芪、白術、茯苓、當歸、白芍、川芎補氣養血，壯氣行血，預培沖任之損；佐以香附、炒艾葉、益母草通調胞宮氣血，行氣溫經，活血化瘀消除血瘀之標。配方選藥各司其屬，謹守腎虛血瘀之病機，收效于胞宮少腹之氣血流通，“通則不痛”！證之臨床果然取得70%的愈顯率，治療后痛經積分與對照組比較具有極顯著差異（P＜0.01）。

郎景和教授的“在位內膜決定論”[6]是對子宮內膜異位癥遺傳性、出血性、炎癥性、免疫性、雌激素依賴性、器官依賴性病理觀的長足性發展和完善。本論明確指出：逆流至盆腹腔的子宮內膜需經黏附、侵襲和血管形成（即3A程序）方可發生病變，而具有內在差異的子宮內膜是內異癥形成的決定因素，而激素影響、免疫反應與局部微環境等則是附加因素。婦科養榮膠囊之配方主要由“當歸補血湯”之黃芪、當歸組分；養血止血、補腎安胎之阿膠、杜仲、白術、砂仁組分；養血活血調經的“膠艾四物湯”全方和行氣活血的香附、益母草組成。現代藥理研究表明，本配方中的黃芪、阿膠、杜仲、香附與“四物湯”[7]全方均具有植物雌激素樣作用以調整生殖內分泌平衡；黃芪、當歸、白術等可增強細胞免疫功能[8]，抑制過度的體液免疫反應；而“當歸補血湯”[9]本身對血管內皮細胞和血管生成具有雙向調節作用。這些多途徑、多層次的藥理作用對機體神經-內分泌-免疫網絡產生積極影響，或修復了異常的內環境、或阻斷了某些病理環節，從而取得了消除病灶、緩解痛經、改善和促進孕育的治療結局。

由于子宮內膜異位癥發病與疾病本質的復雜性、臨床類型的多樣性、治療的長期性和遠期預后的高復發性，與其稱之為一種疾病，莫如說它是一組臨床癥候群更為適宜。一些中西醫結合專家[2]的臨床實踐表明，中西醫結合療法能夠優勢互補，減毒增效，提高疼痛緩解率和臨床妊娠率。本臨床觀察表明，中成藥婦科養榮膠囊聯合孕三烯酮對子宮內膜異位癥痛經主癥不但療效確切，而且治療組不規則陰道出血、雌激素缺乏癥等副作用明顯輕微，易被患者所接受，尤其適用于有生育要求的各型EMs痛經患者術前預處理和鞏固性治療。

[1]狄文.建國60年婦科疾病發病機制和臨床診治研究進展[J].中華婦產科雜志,2009,44(9):647-649

[2]史常旭.子宮內膜異位癥的臨床特點與中西醫治療[J].中國中西醫結合雜志,2008,28(11):966-968

[3]吳久萍,張穎,李秀菊.婦科養榮膠囊聯合心理治療內分泌性不孕癥56例[J].陜西中醫學院學報,2010,33(4):60-61

[4]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].第1輯.1993.263-265

[5]孔曉霞,羅麗莉.中醫藥治療子宮內膜異位癥所致痛經的現狀與展望[J].汕頭大學醫學院學報,2009,22(1):55-57

[6]郎景和.子宮內膜異位癥研究的深入和發展[J].中華婦產科雜志,2010,45(4):241-242

[7]郝慶秀,王繼峰,牛健昭,等.以小鼠子宮增重實驗考察四物湯植物雌激素樣作用的配伍規律[J].北京中醫藥,2009,28(5):383-386

[8]謝人明,楊紅蓮,孟建國,等.婦科養榮膠囊增強機體免疫功能的實驗研究[J].中華現代中醫學雜志,2005,1(1):38-40

[9]張穎,張昌軍.中醫藥抗子宮內膜異位癥血管形成研究進展[J].中國中醫急癥,2008,17(2):236-237