骨科-康復科治療單元模式治療不穩定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷的療效

楊 勇 駱艷紅 曾本強 宋小強 胡 兵 (成都市溫江區人民醫院骨科，四川 成都 611130)

脊柱骨折合并脊髓損傷是常見的骨科疾病，約占胸腰段脊椎骨折、脊髓損傷的50%〔1〕，其中絕大部分為中青年胸、腰椎不穩定骨折患者，治療較困難，終身殘疾率高，是骨科領域中的難題。本院對收治的不穩定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷病人，按照自行設計的骨科-康復科治療單元模式進行綜合治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2011年10月在骨科住院的不穩定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者。納入標準:均為首次致傷入院。均行X線片、CT、MR檢查，明確診斷。經篩選共有200例患者符合要求，隨機分成兩組:試驗組100例，男66例，女34例;平均年齡(42.8±13.5)歲;受傷原因:高處墜落傷57例，車禍傷27例，重物砸傷12例，跌倒傷4例;骨折部位:胸96例，胸109例，胸1112例，胸1223例，腰129例，腰212例，腰37例;腰42例;骨折類型按Denis分類:單純屈曲型(前柱傷)23例，爆裂型(前中柱損傷)35例，骨折脫位(三柱損傷)42例;胸腰椎骨折的嚴重性評分(TLISS)分類〔2〕:5分10例、6分11例、7分14例、8分18例、9分22例、10分25例;術前Frankle分級，A級8例，B級25例，C級32例，D級35例，E級0例;術前脊柱后凸角(Cobb法)平均24.6°±8.7°;傷后至手術時間平均(7.2±4.5)d;全部采用后路手術，內固定材料:Dick釘9例，角度椎弓根螺釘滑脫固定(RF)系統26例，強力固定(AF)系統38例，滑脫固定(SF)系統13例，脊柱內固定系統(TSRH)系統8例，CD2系統6例;手術時間100～ 180 min，平均120.5 min;術中失血量400～1200 ml，平均710 ml;改良Barthel指數33.06±22.24。對照組:男62例，女38例;平均年齡(41.9±14.2)歲;受傷原因:高處墜落傷54例，車禍傷25例，重物砸傷16例，跌倒傷5例;骨折部位:胸95例，胸1010例，胸1113例，胸1222例，腰127例，腰214例，腰36例;腰43例;Denis分類:單純屈曲型(前柱傷)24例，爆裂型(前中柱損傷)35例，骨折脫位(三柱損傷)41例;TLISS分類:5分11例、6分12例、7分15例、8分17例、9分21例、10分24例;術前Frankle分級，A級7例，B級23例，C級36例，D級34例，E級0例;術前脊柱后凸角(Cobb法)平均23.9°±7.9°;傷后至手術時間平均(7.1±4.9)d;全部采用后路手術，內固定材料:Dick釘10例，RF系統27例，AF系統36例，SF系統11例，TSRH系統9例，CD2系統 7例;手術時間 100～180 min，平均120.0 min;術中失血量400～ 1200 ml，平均700 ml;改良Barthel指數32.18±23.10。兩組一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組病例均采用相同手術方式:俯臥位，氣管插管全麻。以傷椎為中心后正中入路切口，切開皮膚、皮下組織，電凝分離椎旁肌，顯露傷椎椎板及上下相鄰椎板，C型臂透視定位后，在傷椎上下相鄰1～2個椎體準確植入椎弓根釘，全椎板切除減壓，對椎管內骨塊明顯突入者采用切除一側椎弓根側方減壓，去除致壓骨塊，徹底解除脊髓壓迫;用骨刀剝離兩側橫突骨床，自體骨和(或)人工骨豐富植骨融合，安裝符合生理曲度的預彎鈦棒，并適度撐開，矯正后凸畸形并恢復椎體高度，加壓固定，安裝橫連接，C型臂透視證實釘棒位置準確無誤，放置負壓引流管，按層間斷縫合關閉切口。

1.2.2 術后處理 術后常規使用抗生素，24 h引流量小于50 ml適時拔除引流管，傷口換藥拆線按常規進行。兩組基礎治療相同，有并發癥者對癥處理。試驗組由骨科醫生、康復醫師、康復治療師、矯形器具師、護士及社會工作者組成一個治療小組，共同負責骨科患者的診斷、治療、評定及康復等，制定一個詳細、完善的治療方案。患者入院后即開展術前康復訓練、手術體位訓練、術后康復宣教;術后立刻開展早期臨床康復，出院后繼續康復治療。對照組早期床上鍛煉腰背肌，2 w拆線，4～6 w在適當床上功能鍛煉，7～12 w在支具保護下適當下床活動，3個月后去除支具鍛煉。

1.2.3 康復實施程序 (1)按照制定的骨科-康復科治療單元實施流程圖對急診、門診患者進行分診(圖1);(2)個體化的治療方案;在24 h內由康復醫師、治療師和專業護士按照康復計劃進行系統的康復訓練;(3)由醫療小組對骨科患者和家屬進行健康教育，通過醫學知識、護理知識、康復和心理知識的講座以及觀看電教片，提高患者和家屬對脊髓損傷的認識，消除或減少危險因素，掌握護理技巧，正確使用康復訓練方法;(4)制定出院計劃:①環境評估:給予家庭環境改造的建議。②個案會議;③作業治療師在此階段與患者討論未來就業的選擇。如果患者可以重回受傷前之工作，則需做工作場所之評估及建議，且以模擬工作之活動提供工作強化訓練。如果患者無法重回受傷前之工作，則需給予患者職前評估。與患者一起探索職業潛能，找尋新的職業目標，且提供有關職業訓練之資訊。(5)出院后康復計劃:①日間康復中心(門診、隨診、復診)②外展服務(電話回訪、指導，信函指導)，此期為出院后居家之階段，有些患者仍然以門診方式繼續復健治療，持續增進其生理功能。有些患者前往特定場所接受職業訓練、學習新技能準備返回工作崗位。

圖1 骨科-康復科治療單元實施流程圖

1.2.4 康復評定方式 采用改良Barthel指數評定康復效果〔4，5〕。

1.3 統計學方法 應用SPSS12.0軟件進行統計分析，數據資料以±s表示，組內治療前后縱向比較用Wilcoxon配對秩和檢驗，組間治療前后分別行組間方差分析(各項指標分別行F檢驗)。

2 結果

200例患者獲6～72(平均23)個月隨訪。對照組棒脫落1例，椎弓根釘偏入椎管刺激神經根引起根性疼痛1例，螺釘松動2例，斷裂1例。試驗組螺釘松動1例、斷裂1例。200例患者均對比術前、術后及隨訪期末X線片，測量椎體Cobb角的變化。利用Franke分級分析患者神經功能恢復、改良Barthel指數增加值及住院情況。見表1。

表1 隨訪期末兩組間各指標評測結果(n， ± s，n=100)

表1 隨訪期末兩組間各指標評測結果(n， ± s，n=100)

與對照組比較:P＜0.05

檢測指標 試驗組 對照組椎體Cobb角62.22±23.96 49.18±21.268.7°± 4.9° 7.9°± 5.4°住院天數(d) 15.3±12.0 14.3±13.0住院費用(元) 16782±2354 15476±2489 Frankel分級 A級 8 7 B級 0 0 C級 12 18 D級 29 33 E級 51 41改良Barthel指數

3 討論

不穩定性胸腰椎骨折合并脊髓損傷在臨床上并不少見，對其手術治療方法已不存在爭議。脊髓損傷后不能喪失生活自理能力和工作能力，如何將脊髓損傷的修復和功能康復(即治療與康復)有效地結合，是國內外學者所關注的一個新的研究方向〔2〕。

本研究結果提示，無論是改善神經功能缺損程度、提高日常生活活動能力還是幫組患者重返工作方面，試驗組均顯著好于常規治療組。骨科-康復科治療單元是一個多專業、跨學科的醫學團隊，它包含骨科醫師、康復醫師、物理治療師、作業療法師、言語療法師、康復心理學者、假肢矯形師、中醫康復醫師、職業康復顧問、社會工作者、康復護師等專業人員。經過多年的建設，形成了一支年齡、學歷、職稱和知識結構合理、素質高、工作能力強，富有責任心的醫療隊伍，這支隊伍不僅有熟悉中西醫骨科基礎理論和臨床技能的西醫骨科醫生、中醫骨科醫生、運動醫學醫生、針灸醫生、心理醫生、康復和推拿醫生，還有受過專門訓練的致力于骨科康復的醫療護理人員。這種模式可以將各專業兼收并蓄，各取所長，揚長避短，最大限度保障患者的功能康復〔3〕。

骨科-康復科治療單元為患者提供了立體化醫療，把醫療服務延伸到疾病治療的各個階段，以疾病治療為基礎，功能恢復為關鍵。形成了病人在治療中康復，在康復中得到更好的治療的新型醫療模式，將早期、主動、全面康復理念貫穿治療始終。“早期”即在病人生命體征平穩后開始康復;“主動”即鼓勵病人積極主動參與到康復全過程中，康復是一個解決問題的過程，需要患者、治療師、家庭其他成員和社會力量共同努力;“全面”即不只是醫學的康復，還包括教育的、社會的、職業的康復。醫學康復是康復的首要內容和基礎;教育康復包括對肢體殘疾進行的普及教育;職業康復包括了職業評定、職業咨詢職業培訓和職業指導等連續的過程，最終使殘疾者能找到合適的工作;社會康復是為殘疾者創造和諧的社會環境，包括文化經濟、法律等方面，使殘疾者在完成各項康復的同時，真正享有社會權益，平等參與社會活動，成為社會的主人。

發揮中醫特色，降低患者的并發癥和病殘率，顯著減輕患者和社會的負擔:在美國的許多醫院及臺灣的長庚醫院成立了一個新的科室叫做“骨與康復科”，骨科與康復科融為一體，使骨科疾病的治療與康復達到了一個新的水平。但在治療不穩定胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者始終未有突破。比較國外的骨與康復科，本科增加了傳統康復項目，如手法治療、針灸治療、穴注治療、敷貼治療、內服治療、外洗治療、飲食治療、情志治療等。中西醫各有所長，對疾病的某一階段或某一環節各有優勢，相互為用。在引進吸收國外先進康復理念的同時，我院充分發揮傳統骨傷科治療和傳統康復方面的國粹精華，根據疾病的不同階段，提供最恰當的治療方案。本研究結果顯示，全面的康復介入，如翻身、正確的姿勢處理、肢體的被動運動和按摩可以有效地減少墜積性肺炎、壓力性潰瘍等并發癥，減少肺栓塞或心臟事件的發生。改良Barthel指數的大幅增加，顯示患者的日常生活能力明顯提高，神經功能缺損明顯減少，社會功能明顯好轉，增加了生存機會，提高了生活自理能力及回歸家庭和社會的可能性，使患者有更大的恢復工作的能力〔4〕，說明骨科-康復科治療單元模式在改善療效上更為經濟，從而減輕了患者、家庭及社會的負擔，給患者帶來真正的實惠，因此具有良好的社會效益。

總之，骨科-康復科治療單元并非是一種治療或一種技能，而是一種新的病房管理模式，其最大特點就是把過去那種單純以手術為主體的治療模式改為把手術治療與肢體康復、心理康復、語言訓練、健康教育和生活護理指導結合起來，建立起一種整體的綜合治療模式。學科整合后使技術優勢得到互補，避免了科室間的相互扯皮，避免患者因病情變化而輾轉于內外科之間;整合使得相關學科的技術得到吸收和融合，也給醫務人員科研能力的培養帶來新的機遇，極大地增強了臨床科研工作能力，提高了醫療技術水平，促進了學科的發展〔5〕。本研究證明它是一套符合中國國情的新型的骨科治療模式，具有可行性及優越性，值得在基層醫院推廣應用。

1 Fitzgerald RH.邱貴興，主譯.骨科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2006:451.

2 Vaccaro AR，Zeiller SC，Hulbert RJ，et al.The thoracolumbar injury severity score:a proposed treatment algorithm〔J〕.J Spinal Disord Tech，2005;18(3):209-15.

3 Adams HP Jr，Adams RJ，Brott T，et al.Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke:a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association〔J〕.Stroke，2003;34(4):1056-83.

4 Shah S，Vanclay F，Cooper B.Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation〔J〕.J Clin Epidemiol，1989;42(8):703-9.

5 Shah S，Vanclay F，Cooper B.Predicting discharge status at commencement of stroke rehabilitation〔J〕.Stroke，1989;20(6):766-9.