小腦頂核電刺激對腦梗死患者腦執行功能的影響

隆昱洲，雷 進，羅麗華，劉 姚，尚正良

(云南省第二人民醫院，昆明650021)

腦卒中是當今威脅人類健康的三大疾病之一，其發病率、致殘率和病死率很高。多數研究發現，腦卒中后患者存在不同的認知功能減退，包括執行功能，嚴重影響患者的康復效果及生活質量。目前，對腦卒中后認知障礙的治療方法不多。2009年3月～2011年7月，我們采用小腦頂核電刺激對腦梗死后患者進行治療，探討小腦頂核電刺激對腦梗死后患者執行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇在我院住院治療的腦梗死患者270例，其診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的腦梗死診斷標準［1］，并經頭部 CT或MRI檢查證實。均為急性起病(發病在5 d內)、局灶神經功能缺損并持續性24 h以上。均經本院倫理委員會通過及患者本人或監護人簽署知情同意書。非血管性卒中、首次卒中或再發卒中前無神經功能缺損者及在量表評測時仍昏迷者、有凝血系統疾病及發病后曾溶栓者、有其他嚴重合并癥和并發癥、病前有任何原因導致的生活不能自理者、不愿參加研究、無條件隨訪者除外。270例隨機分成治療組和對照組，各135例。治療組男76例、女59例，年齡41～70(60.62±6.88)歲，合并高血壓 65例、糖尿病82例;對照組男71例、女64例，年齡44～70歲(61.23±6.58)歲，合并高血壓 63 例、糖尿病75例。兩組均為右利手。兩組的年齡、性別、病情等方面比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法 兩組均給予阿司匹林抗血小板治療及改善腦細胞代謝藥。治療組同時采用小腦頂核刺激儀(CVFT-010M型，上海仁和醫療設備公司生產)進行治療，電極置于患者兩側乳突，直角方波脈沖，比率1∶2，輸出電流有效值為1 mA，頻率(無量綱數)為130 ～200，強度(無量綱數)為70 ～105，每次通電30 min，1次/d。兩組治療時間均為2周。

1.3 腦執行功能評定 于患者入院未干預前及治療后2周、3個月進行測定。所有測評項目均由經過培訓的醫師操作。

1.3.1 威斯康星卡片分類測驗(WCST) ①分類完成數:即6個分類中實際完成的個數，最高為6;②持續性錯誤數:在主試反饋給被試的信息是“錯誤”的情況下，被試仍然按照原來的分類標準進行卡片歸類的次數;③正確數;④隨機性錯誤數。

1.3.2 Stroop 色詞測驗(SCWT)［2］由 3 張卡片、每張50字、4種顏色組成。記錄正確數和耗時數。Stroop色詞測驗測試方法:首先呈現卡片A(SCWTA)，由4種不同顏色(黃、紅、藍、綠)的字組成，要求盡量快而正確地讀出顏色名稱;卡片B(SCWT-B)，由4種不同顏色的字(黃、紅、藍、綠)組成，要求盡量快而正確地讀出字;卡片C(SCWT-C)，將上述4種顏色(黃、紅、藍、綠)的字(黃、紅、藍、綠，字意和字的顏色可以一致或不一致)，要求盡量快而正確地說出字的顏色，而不是文字(因測驗中，不易出現顏色命名錯誤的情況，故僅選擇SCWT-C作為測驗結果進行評測)。

1.3.3 連線測驗A［3］檢測大腦兩半球機能的一種測驗。一張紙上隨意印了25個小圓圈，隨機標出數字1～25，要求被試者按數字順序找出25個圓圈并用直線將其依次連接。

1.3.4 詞語流暢性測驗［4］受試者在1 min內盡量多地說出動物的名稱。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.5軟件 。計量資料的正態分布資料用ˉx±s表示，行獨立樣本的t檢驗;非正態分布資料用中位數(M)表示，行秩和檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療前及治療2周、3個月腦執行功能測驗結果見表1。治療后2周，治療組和對照組WCST分類次數、錯誤數、持續性錯誤數、非持續性錯誤數和SCWT-C的耗時數、正確數及連線測驗A、語詞流暢性均較治療前有改善(P均＜0.05);治療后3個月，對照組在 WCST分類次數、持續性錯誤數和SCWT-C耗時數、正確數及連線測驗、詞語流暢性測驗較治療后 2周下降(P均 ＜0.01)，治療組在WCST持續性錯誤數、非持續性錯誤數和SCWT-C的耗時數、連線測驗A較治療后2周有改善(P均＜0.05)，其他測驗無明顯改善(P ＞0.05)。

3 討論

表1 兩組治療前及治療2周、3個月腦執行功能測試結果比較(ˉx±s)

腦執行功能是近年來認知神經科學領域的研究熱點。一般認為，執行功能包括以下幾種類型:①注意與抑制;②工作記憶;③計劃某一任務;④決定和監控。對于腦梗死患者腦執行功能障礙的機制目前并不是很清楚。研究認為額葉是完成執行功能的主要結構，包括背外側前額葉皮質、眶額葉、前扣帶回和基底神經節等在內的額葉—紋狀體環路及小腦等，其中額葉處于額葉—紋狀體的中心，執行功能的實現可能有賴于前額葉皮質與其他皮質及皮質下區域之間動態的交互作用，不同執行功能是腦不同區域協同作用的結果。

腦梗死導致患者認知功能障礙，包括腦執行功能，目前這方面的研究很多。有研究認為［5］，執行功能衰退是智能衰退的主要機制之一。對于腦梗死導致的執行功能障礙機制，目前普通的解釋是由于腦梗死導致皮層、基底節、白質疏松、皮質萎縮，各種原因造成腦灌注下降，使腦供血區發生改變，特別是腦白質區，從而產生缺氧、酸中毒和腦室周圍組織水腫，導致腦彌漫性損傷及腦白質區局限性脫髓鞘，星形細胞變性，小血管周圍間隙擴大，引起腦實質多發性腔隙性形成和廣泛的白質疏松，致使通過該部位的纖維聯系中斷，導致腦執行功能下降［6～8］。

本研究結果發現，在治療2周后兩組患者的腦執行功能均有改善，考慮與以下因素有關:由于入院時患者處于急性期，應激狀態，在缺血性腦卒中超急性期，病灶本身可直接造成認知功能下降［9］，而缺血半暗帶即梗死核心區周圍腦組織的低灌注，使腦組織代謝率下降，神經細胞興奮性降低，加重這種認知功能損害的程度。隨著治療的進行，梗死核心區周圍低灌注組織血流的改善，認知功能得以部分恢復［10］。但我們發現，與對照組比較，治療組在治療后2周時患者的腦執行功能改善較對照組更明顯，且在治療后3個月時患者的腦執行功能仍有部分改善，而對照組在治療后3個月時患者的腦執行功能存在下降趨勢，說明小腦頂核刺激對腦梗死患者的腦執行功能有改善作用。

小腦頂核刺激對腦梗死患者的認知改善的作用機制目前仍不明確。國內外動物實驗表明，小腦頂核刺激可改善大腦循環，增加梗死區域的供血，使細胞變性及細胞壞死數目減少，縮小腦彌漫性損傷及腦白質區局限性脫髓鞘的范圍，從而提高梗死后自主神經活性，減輕缺血后神經元損害，促進內皮細胞增殖，抑制神經膠質細胞的過度增生，減輕缺氧缺血后細胞的結構性損傷，促進中樞神經系統的軸突再生，提高中風后運動功能的恢復［11］，改善患者的腦執行功能。對于小腦頂核電刺激改善大腦循環的機制目前推測可能與腦血管的自動調節有關。影響該調節的因素可能是:①腦內存在一條從小腦頂核到大腦皮質的固有神經道路，主要通過腦干網狀結構和紋狀體到大腦的血管舒張中樞，小腦頂核受刺激后，腦血管擴張，局部腦血流量增加［12］。②可能與電刺激后乙酰膽堿能神經遞質釋放有關［13］。

總之，采用小腦頂核電刺激對腦梗死患者進行治療，可以改善患者的腦執行功能，這對全面開展腦梗死后二級預防、降低血管性癡呆的發生具有重要意義。

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