靜脈滴注丙泊酚復合骶管阻滯麻醉用于痔上黏膜環切吻合術30例

于洪濤 ，周 剛 ，馬 龍

(1.四川省成都市第三人民醫院麻醉科，四川 成都 610031;2.華北石油總醫院物理診斷科心電圖室，河北 滄州 062552)

痔上黏膜環切吻合術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)，又稱美國強生微創痔瘡手術，是一項用吻合器治療痔病患者較新的手術方法。該術式是建立在肛墊學說基礎上，運用吻合器治療環狀脫垂痔的新技術。強生醫療器材有限公司愛惜康內鏡外科部與意大利學者Dr.Antonio longo合作，于1993年成功研制了一種專門用于治療Ⅱ－Ⅳ度重痔、不破壞肛墊正常生理功能、顯著縮短手術時間并極大減輕術后疼痛的痔吻合術[1]。與傳統手術相比，PPH具有恢復快、創傷小、疼痛輕等優點[2]。根據中華醫學會外科學分會肛腸外科學組2005年2月修訂的《痔上黏膜環切吻合術(PPH)暫行規范》，針對PPH推薦的麻醉方式為局部麻醉、椎管內麻醉及全身麻醉，其中椎管內麻醉方式在PPH中應用最廣泛[3]。為提高麻醉質量，筆者首次進行了PPH術中骶管阻滯復合丙泊酚靜脈滴注麻醉的嘗試，取得不錯效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2009年1月在我院實施PPH術的患者90例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均為Ⅲ～Ⅳ度內痔為主的環狀混合痔，均無心、肺及凝血方面疾病。隨機分為持續硬膜外麻醉(A)組、脊椎麻醉(B)組、骶管阻滯復合丙泊酚靜脈滴注(C)組，每組30例。各組患者的一般情況及病程比較，無統計學差異(P ＞0.05)，具有可比性(表 1)。

表1 患者一般資料比較(±s)

表1 患者一般資料比較(±s)

組別A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)性別(男/女)15/15 14/16 17/13年齡(歲)44±10 46±12 47±12體重(kg)56.54 ± 9.26 54.00 ± 9.45 58.77 ± 8.90術程(min)45.77 ± 8.24 45.53 ± 8.44 46.03 ± 8.23

1.2 方法

所有患者均于術前30 min肌肉注射地西泮(廣東邦民制藥廠，規格為2 mL∶10 mg)10 mg、阿托品(江西海爾思藥業有限公司，規格為1 mL∶5 mg)0.5 mg，入室后常規開放靜脈輸液，監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和血氧飽和度(SPO2)，所有患者均采用左側屈膝臥位操作。A組:硬膜外穿刺突破黃韌帶阻力消失后向尾端置管4～5 cm，先注入試驗量2%利多卡因(四川蜀中藥業集團西安漢豐藥業有限公司，規格為20 mL∶400 mg，批號為100302)5 mL，5 min后無脊椎麻痹現象再注入10～15 mL;B組:用7G長10 cm脊麻針直入蛛網膜下腔回抽腦脊液1 mL+0.75%布比卡因1.5～2.0mL緩慢注入，然后患者取坐位3～5min;C組:用7G注射針頭穿過骶尾韌帶有落空感進入骶管腔后注入試驗量1.5%利多卡因5 mL，3 min后無脊椎麻痹現象再緩慢注入1.5%利多卡因10～15 mL，待環切黏膜時靜脈滴注丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，規格為 10 mL∶100 mg，批號為1107063)2.5～3.0 mg/kg。如果上述麻醉效果不理想，再靜脈滴注芬太尼 0.05～0.1 mg和咪唑安定 1～3 mg，無效患者采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，再輔助靜脈全身麻醉。記錄每組術前、術中、術后的SBP，DBP，HR和SPO2參數。術后12 h內隨訪患者不良反應發生情況，按照頭痛、頭暈，惡心、嘔吐，排尿困難，下肢不適，麻藥中毒5種情況進行分類統計。

1.3 麻醉效果判定

按照椎管內麻醉效果評級標準將麻醉效果進行分級。Ⅰ級(優):麻醉完善，無痛、安靜、肌松良好，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學有波動，需要輔助用藥;Ⅱ級(良):麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，有內臟牽拉反應，血流動力學有波動，需要輔助用藥;Ⅲ級(中):麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術;Ⅳ級(差):改用其他麻醉方法。

1.4 統計學處理

數據采用統計學軟件SPSS 13.0進行處理，計量資料采用ANOVA方差分析進行統計學分析，計數資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者圍術期觀察指標無明顯波動，見表2。3組麻醉方式鎮痛效果比較見表3。通過Mann－Whitney兩兩比較發現，B組和C組與A組比較，鎮痛效果有顯著性差異(P=0.008，P=0.047);而 B組和 C組之間比較，鎮痛效果無明顯差異(P=0.484)。故B組和C組鎮痛效果明顯優于A組(P＜0.05)。3組不良反應情況比較見表4。Mann－Whitney兩兩比較發現，B組不良反應發生率明顯高于 A組和 C組(P=0.015，P=0.015)，而A組和C組之間不良反應發生率比較，無顯著性差異(P=0.978)。

表2 3組圍術期 SBP，DBP，HR，SPO2變化(±s)

表2 3組圍術期 SBP，DBP，HR，SPO2變化(±s)

SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) HR(次 /分) SPO2(%)組別A組B組C組術前124.53 ± 6.42 123.33 ±5.67 124.27 ±15.55術中117.20 ± 12.25 115.73 ±14.37 116.30 ±14.45術后117.07 ± 14.58 115.97 ± 13.96 116.70 ± 14.36術前77.03 ± 7.72 96.93 ± 7.92 77.13 ± 7.28術中76.13 ± 7.10 75.87 ± 6.94 76.10 ± 7.36術后76.83 ± 7.14 76.20 ± 6.85 76.70 ± 7.14術前80.03 ± 11.58 79.70 ± 11.58 79.97 ± 11.43術中78.90 ± 10.76 78.40 ± 10.57 78.50 ± 10.07術后78.87 ± 10.68 78.37 ± 10.14 78.43 ± 10.17術前95.53 ± 1.72 95.50 ± 1.68 95.60 ± 1.71術中96.13 ±1.41 96.13 ±1.41 96.17 ±1.46術后97.33 ± 1.40 97.83 ± 1.40 97.37 ± 1.43

表3 3組鎮痛效果比較 [例(%)]

表4 3組不良反應發生情況比較[例(%)]

3 討論

臨床上可供PPH選擇的椎管內麻醉方法主要有持續硬膜外麻醉、脊椎麻醉和骶管阻滯麻醉。其中，持續硬膜外麻醉操作較費時，在骨質增生、韌帶鈣化的患者不易穿刺成功，且有全脊柱麻痹、出血壓迫脊髓、局部麻醉藥中毒和影響呼吸循環等多種并發癥，麻醉效果亦受多種因素影響，且誘導時間長，鎮痛效果難以保證，術中多需輔助用藥，失敗和阻滯不全發生率為9.55%[4]或更高。脊椎麻醉操作簡單易行，且鎮痛效果確切可靠，用藥量極少，腰骶神經阻滯充分，肛門松弛極為滿意，鎮痛效果最好，但脊椎麻醉術后頭痛、頭暈發生率約為10%，有些患者甚至頭痛劇烈，可能與腦脊液流失、顱內壓降低有關，需平臥、補液、藥物等處理3～7 d或更長時間才能緩解，且術后下肢較長時間麻木不適影響運動，使患者產生焦慮情緒。另外，惡心嘔吐、尿潴留發生率亦高。

骶管阻滯對象是骶尾神經叢，尤適應肛周、會陰等處手術麻醉，且注藥后迅速起效、恢復快、副作用少和安全性好，但在環切痔黏膜牽拉直腸時患者反應較重[5]。本試驗中，通過復合丙泊酚靜脈滴注麻醉使患者意識消失后再鉗夾腸黏膜，有效提高了麻醉質量。但骶管阻滯失敗率較高約為6.6%，因有20%正常人的骶骨呈解剖學異常，骶裂孔畸形或閉鎖占10%[6]。此外，PPH術中實施骶管阻滯復合丙泊酚靜脈滴注麻醉時需注意以下幾點:由于1次注入局部麻醉藥劑量大，有誤入血管或骨髓腔內致局部麻醉藥中毒反應的危險;距肛門較近應防止感染;局部麻醉藥也可誤入蛛網膜下腔造成全脊椎麻痹，應予試驗量。鎮痛效果一般的患者可輔助少量靜脈全身麻醉藥，效果差的患者可采用局部麻醉加靜脈全身麻醉，均可順利完成手術。本試驗中，3組患者均是低位椎管內麻醉，對生命體征影響較小，故整個圍術期的SBP，DBP，HR和SPO2均在正常范圍內。

綜上所述，椎管內麻醉可滿足PPH患者的基本手術要求，骶管阻滯復合丙泊酚靜脈滴注麻醉操作簡單、安全有效、麻醉質量高且不良反應相對較少，可作為PPH患者的首選麻醉方式。

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[2]Chen C，Kang J，Wu C，et al.Modified Longo's stapled hemorrhoidopexy with additional traction sutures for the treatment of residual prolapsed piles[J].Int J Colorectal Dis，2008，23:237 － 241.

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[4]張 野.復合腰麻硬膜外麻醉[J].國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，1996，17(4):210 －212.

[5]李秀菊，徐 飛.PPH術中骶管麻醉復合小劑量異丙酚靜脈麻醉的運用[J].大腸肛門病外科雜志，2005(11):67.

[6]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛生出版社，2003:235－296.