全結腸灌洗在左半結腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術中的應用體會

張富根 陳冬春 劉 祥 浙江省開化縣人民醫院外科 開化 324300梁 剛 浙江大學醫學院附屬二院外科

左半結腸癌致急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，由于回盲瓣的作用可引起閉瓣性腸梗阻，必須行外科急癥手術。急癥手術多采用I期切除吻合治療，但術后吻合口瘺時有發生。我院外科2000年1月—2010年1月共收治左半結腸癌并急性腸梗阻患者58例，現報道如下。

1 臨床資料

58例左半結腸癌并急性腸梗阻患者入院時均有腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。術前經病史、體格檢查，結合腹部平片、B超、CT等明確診斷46例，剖腹探查確診12例。均急癥手術，其中5例因腫瘤廣泛轉移而行姑息性橫結腸造瘺術，另53例隨機分為一期吻合組27例，分期吻合組26例，兩組臨床資料見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例

2 手術方法

全麻或加硬膜外麻醉，取膀胱截石位，取中下腹正中切口，切口旁貼一無菌大污物袋，打開腹腔探查，視腸管擴張狀態，采取不同的腸灌洗方法。如果腸管顯著擴張，張力高，采用雙向封閉式順行腸灌洗法，在腫瘤近端2～5 cm處作一合包，切開并置入直徑1.5～2 cm帶側孔的硅膠管，向盲腸方向插入15 cm左右，收緊合包線固定硅膠管，另一端按負壓吸引裝置。切斷結扎闌尾系膜，在中段切斷闌尾。闌尾腔內插入氣囊導尿管至盲腸內，氣囊注水10 mL，距盲腸1 cm處結扎闌尾固定導尿管。手術臺旁置一輸液架懸吊輸液瓶，自導尿管注入溫生理鹽水沖洗腫瘤近端結腸，直至排出清亮液體。拔除導尿管，切除闌尾，結扎闌尾根部，合包縫合將闌尾殘端埋入盲腸內。拔除硅膠管，關閉腸壁切口，然后行結腸癌根治性切除吻合術。如果腸管擴張程度不嚴重，特別結腸內有較干結的糞塊時，則采用順行開放式腸灌洗術。先行腫瘤根治性切除，分離切除預切腸管的系膜，切斷結扎系膜根部血管，淋巴清掃后，切斷腫瘤遠程腸管。保護好遠斷端，近斷端和腫瘤放入手術臺邊的大污內袋內，靠近腫瘤切開近端腸壁，切口長度要大于腸管直徑。自小腸開始，擠出腸內的糞便和積液，同法自闌尾腔內插入導尿管，滴入大量溫生理鹽水沖洗至流出清亮液體。切斷近端腸管，切除腫瘤及遠近端腸、系膜和淋巴結。在遠斷端做一合包，插入沖洗導管，注入溫鹽水沖洗，助手擴肛，沖洗液經肛門流出，直至清亮為止。修剪兩斷端，用碘伏反復消毒，再行腸吻合術，修補系膜裂隙，用大量溫蒸餾水沖洗腹腔和切口，置腹腔引流管，關閉切口，手術結束。分期吻合組腫瘤根治切除后，近端腸管拖至腹壁外做造口，遠斷端關閉放回腹腔，2～3個月后，做好常規腸道準備后，再次手術行腸吻合術。

3 治療結果

3.1 兩組術后住院費用和住院時間比較 Ⅰ期吻合組住院費用低，平均住院時間短，與分期吻合組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組術后住院費用和住院時間比較

3.2 兩組術后并發癥發生率比較 Ⅰ期吻合組術后并發癥的發生率低于分期吻合組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。本組無死亡病例，均痊愈出院。術后隨訪，目前健在的Ⅰ期吻合組16例，分期吻合組14例，其中生存5年以上，Ⅰ期吻合組10例，分期吻合組8例，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組術后并發癥比較 例

4 討論

結腸癌晚期，特別是左半結腸癌易并發急性腸梗阻，成為臨床常見的外科急腹癥之一，其發生率為7%～29%[1]，需要急癥手術治療。傳統觀點認為，左半結腸壁薄，血供差，腸內細菌含量高，在沒有術前腸道準備下不宜行一期切除吻合。主張先在梗阻近端結腸造瘺，在充分腸道準備條件下，1～2個月后再二期手術行根治性切除[2]。但這一方式增加了患者多次手術的痛苦和經濟負擔，5年生存率也明顯降低。部分患者二期手術時因腫瘤轉移而失去根治機會[3]。文獻[4]報道大腸癌I期切除術的手術累計并發癥與病死率要明顯低于分期切除術，5年生存率則高于分期切除術。近年來主張左半結腸癌并腸梗阻行一期根治性切除吻合術的學者逐漸增多。但是由于左半結腸血供差，腸梗阻腸管擴張，腸壁血流降低；左半結腸腔內有大量糞便和細菌蓄積等原因，實施一期腸切除吻合術風險很大。有些學者采用一期腫瘤根治切除+近端造瘺、二期吻合術，認為這樣既可以一期根治腫瘤，也減少吻合口瘺發生。本組結果顯示，分期吻合術的吻合口瘺多于一期吻合術，但差異無統計學意義（P＞0.05）。分期吻合術與一期切除吻合術相比住院時間明顯延長，住院費用增多，而且需要再次手術，增加患者痛苦。一期切除吻合術存在的主要風險是并發吻合口瘺。清除含有大量細菌的糞便，腸道充分減壓，改善腸管血供，減輕腸壁水腫是預防吻合口瘺的關鍵。術中充分灌洗可使腸內細菌含量降低至安全進行結腸吻合水平，對防止吻合口瘺至關重要[5]。術中腸灌洗應注意以下事項：①病程長、腸管擴張顯著、腸壁菲薄的患者，采用雙向封閉式腸灌洗法，先清除腫瘤近端腸腔內糞便，降低腸管壓力，再行根治性腫瘤切除術。以防操作不慎引起腸壁破裂穿孔，污染腹腔，毒素吸收致中毒性休克，危及生命。置出口導管時，容易糞便滲漏，注意保護腹腔和切口。②對于腸管擴張不明顯，腸腔內有干結糞塊的，采取開放式順行灌洗法。先擠凈腸腔內糞便，再用鹽水沖洗，可明顯減少沖洗的時間和生理鹽水用量，而且腸管切開排糞之前已放入污物袋，不易造成污染。③遠程腸管的灌洗也很重要，否則細菌易逆行污染吻合口。④灌洗要徹底，直至排出液體清亮為止。水溫維持在40℃左右，過冷易致腸壁血管收縮、痙攣，甚至栓塞，過熱易損傷腸壁黏膜。⑤因腸壁水腫質脆，避免用吻合器吻合，釘座擠壓易損傷吻合口腸端，手工縫合打結要松緊適度，過緊易切割腸壁，而過松又縫合不緊，縫針間距稍密。縫合完畢吻合口表面一周涂上生物蛋白膠保護。術后及早補充血漿和人血白蛋白加強腸外營養，促進水腫吸收。⑥70歲以上的老年人，特別伴有基礎疾病患者，盡量避免術中灌洗一期切除吻合術，宜采用分期手術，以減少手術風險和術后并發癥發生率[6]。

[1]Charbomet P，Audres A，et al.Results of emergeucy Hatrman operation for obstructive or perforated left-sided colorectal cancer[J].World J Surg Oucol，2008，6:90.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：514.

[3]龐典時，馮安明，張克難，等.老年人急性左半結腸癌并急性梗阻 36 例分析[J].臨床外科雜志，2007，15（9）631.

[4]王振軍，馬華崇.直腸癌合并急性腸梗阻的外科處理策略[J]. 中國實用外科雜志，2007，27（6）：455-457.

[5]胡永均，施全怡.腸道灌洗法在急性梗阻性左半結腸癌一期手術患者的應用[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（1）：22.

[6]龔加慶，張國虎，王培紅，等.老年人左半結腸癌并急性腸梗阻患者手術術式探討[J]. 臨床外科雜志，2007，15（9）：648-649.