某“三甲”醫院2011年手術科室抗菌藥物應用情況分析Δ

徐蕓，秦侃，徐丙發，李磊，沈娟，陳瑞，范魯雁1，#（1.安徽醫科大學藥學院，合肥00；.安徽醫科大學第三附屬醫院/合肥市第一人民醫院藥學部，合肥 00；.安徽中醫學院藥學院，合肥 00）

抗菌藥物是臨床應用范圍最廣、品種最多、消耗量最大的一類藥，包括抗生素類、合成抗菌藥、抗真菌藥等[1]。目前，抗菌藥物不合理應用主要體現在藥物品種選擇不當，藥物劑量、給藥頻率和用藥時間不當，輸注速率不當，溶媒選擇不當等[2]。不恰當的抗菌治療，不僅會使感染患者用藥療程和住院時間延長、病死率和耐藥性增加、費用加大，還可能導致治療失敗和死亡；同時，臨床即使選擇了藥敏報告中的抗菌藥物，但仍有患者不能獲得滿意的療效。本文根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）和《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》，對某“三甲”醫院2011年抗菌藥物的應用情況進行統計，旨在通過分析手術科室抗菌藥物的應用特點和趨勢，規范該院臨床抗菌藥物應用，防止抗菌藥物濫用，減少耐藥菌產生，提高抗感染治療效果，降低醫藥費用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集某“三甲”醫院2011年住院患者在院期間實際應用的抗菌藥物出庫數據，包括藥品名稱、規格、數量和金額。其中通用名、劑型相同而商品名、廠家不同的抗菌藥物分別計算其用量。統計各個科室抗菌藥物應用的具體情況，計算其抗菌藥物的應用率及使用強度（AUD）。

1.2 方法

根據抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜對其進行分類，將各類抗菌藥物的銷售金額、用藥頻度（DDDs）及各科室的抗菌藥物應用率、AUD進行排序并比較，分析抗菌藥物的總體應用狀況。采用世界衛生組織（WHO）推薦的約定日劑量（DDD）作為藥物利用評價的指標，計算各類抗菌藥物的DDDs[3]。DDDs＝某藥的年用量/該藥的DDD值，DDDs值越大，表示使用頻率越高。序號比＝金額排序/DDDs排序，代表藥物費用的合理程度，序號比值越接近1，表明銷售金額與DDDs同步性越好，費用越趨合理；序號比值大的藥品一般表明其價格便宜、應用率高，反之則表明其價格較高、應用率低。AUD＝抗菌藥物消耗量（累計DDD數）×100/（同期收治患者人/天數），是目前監測抗菌藥應用情況的最重要指標，可實現各種水平的比較，能更準確地反映抗菌藥物的消耗情況。

2 結果與分析

2.1 抗菌藥物的DDDs、排序及構成比

各類抗菌藥物的DDDs、排序及構成比統計見表1。

表1 各類抗菌藥物的DDDs、排序及構成比統計Tab 1 DDDs，sorting and constituent ratio of various antibacterials

由表1可見，該院2011年DDDs排序列第1位的是頭孢菌素類，占54.18%；青霉素類列第2位，占13.62%；硝基咪唑類列第3位，占8.29%；喹諾酮類的DDDs也較高，列第4位，占6.07%。

2.2 銷售金額、DDDs排序分別列前10位的藥品及序號比

銷售金額、DDDs排序分別列前10位的藥品及序號比統計見表2。

表2 銷售金額、DDDs排序分別列前10位的藥品及序號比統計Tab 2 Top 10 antibacterials in the list of consumption sum and DDDsand their serialnumber ratio

由表2可見，銷售金額排序列前10位的抗菌藥物中頭孢菌素類占了5個，分別是頭孢替安、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢西丁鈉、頭孢孟多、頭孢哌酮/舒巴坦鈉；DDDs排序列前10位的抗菌藥物中頭孢菌素類占了6個，分別是頭孢替安、頭孢西丁鈉、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢地尼、頭孢丙烯、頭孢孟多。序號比＜1的有頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢孟多、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、伏立康唑、氟康唑、替考拉寧；序號比等于1的有頭孢替安、氟氯西林；序號比＞1的有頭孢西丁鈉、頭孢地尼、頭孢丙烯、奧硝唑、左氧氟沙星。

2.3 抗菌藥物應用率、AUD排序分別列前10位的科室

抗菌藥物應用率、AUD排序分別列前10位的科室統計見表3。

表3 抗菌藥物應用率、AUD排序分別列前10位的科室統計Tab 3 Top 10 clinical departments in the list of utilization ratio and AUD sorting

由表3可見，該院肛腸科、呼吸科、綜合微創外科、眼科、泌尿外科、口腔科、五官科、婦科等科室抗菌藥物的應用率和AUD排序都在前10位，說明這些科室存在超劑量或大規格用藥、長療程用藥、多聯用藥、超頻次用藥等現象。

3 討論

該院是一所三級甲等綜合性醫院，現有床位數1 000余張。為了確保臨床合理應用抗菌藥物，該院成立了抗菌藥物監測小組，對抗菌藥物的應用實行限數分級管理，定期對臨床醫師進行培訓，但執行力度還有所欠缺，筆者認為有必要進一步采取行政措施加以干預。

3.1 部分手術科室抗菌藥物應用情況

肛腸科多為肛周感染、混合痔合并感染患者，其手術切口多為Ⅱ、Ⅲ類切口，需應用抗菌藥物治療，故該科室抗菌藥物應用率和AUD較高屬合理現象。《指導原則》規定，一般涉及結腸和直腸的手術，術前應考慮選用對大腸埃希菌、脆弱擬桿菌及腸桿菌科有效的抗菌藥物[4]，如氟喹諾酮類、硝基咪唑類及頭孢菌素類等。同時，還應加強其他具有抗厭氧菌活性的藥物（如克林霉素等）的應用，以減緩厭氧菌對硝基咪唑類藥出現耐藥性。該院肛腸科大多采用奧硝唑與頭孢替安結合治療，在抗菌藥物的選擇上較合理。

產科的抗菌藥物應用率列第2位，但AUD排第14位，說明產科的抗菌藥物應用率雖然較高，但人均AUD較小。剖宮產手術屬于Ⅱ類（清潔-污染）切口手術，為進宮腔手術，與陰道相通，易發生感染，故需預防用藥。其抗菌藥物應用率較高，但住院時間相對較短，順產一般3 d出院，故AUD較低。根據《剖宮產手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）規定，擇期剖宮產手術首選第1代頭孢菌素作為預防用藥，對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌感染，選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染。調查發現，該院產科預防用藥多為氟氯西林，其單價較高，抗菌作用無明顯優勢，一般不作為一線預防用藥，此處選用不合理，需進一步規范。

綜合微創外科抗菌藥物應用率排第4位，AUD排第1位。該科室以經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術較多，預防用藥納入普外科Ⅰ類（清潔）切口手術管理。根據《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）規定，一般情況下，普外科Ⅰ類（清潔）切口手術不需預防用藥，但經皮膚內窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術需考慮預防用藥。此手術主要感染病原菌是革蘭陰性腸桿菌，建議應用第2代頭孢菌素，且不宜聯合用藥。而該院科室多以頭孢替安與左氧氟沙星聯用，違背了不宜聯合用藥的原則，故該科室抗菌藥物應用率和AUD還有下降的空間。

住院患者抗菌藥物應用情況統計不包括外用制劑，眼部感染多為病菌感染，藥物易通過黏膜吸收，達到局部藥物高濃度，提高治療效果，同時避免肝臟首關效應和副作用。而統計發現，該院眼科抗菌藥物全身應用率達91.6%，AUD也較高。該科室在給患者眼部局部用藥的同時，大多都重復給予全身用藥，違背了眼科用藥以眼藥水或藥膏為主、注射或全身給藥為輔的一般原則，存在著嚴重不合理情況，故需重點加強對該科室抗菌藥物應用的整治。

3.2 抗菌藥物應用情況

統計發現，該院2011年各類抗菌藥物中DDDs排第1、2位的是頭孢菌素類和青霉素類，分別占54.18%、13.62%；在DDDs和銷售金額排序列前10位的抗菌藥物中，頭孢菌素類藥分別有6、5個。頭孢菌素類藥的DDDs較高，主要是由于被推薦為外科圍術期預防用藥，因此成了臨床的首選品種；青霉素類藥因價格較低廉、具有較高的性價比，所以應用也較廣泛。

硝基咪唑類的DDDs排第3位，占8.29%。該類藥對厭氧菌及原蟲有獨特的殺滅作用，故在婦科、泌尿外科這些涉及生殖系統感染的手術科室應用較為普遍，也被推薦用于口腔治療，故排序較為靠前。喹諾酮類藥的DDDs排第4位，是由于其具有雙重殺菌機制、抗菌譜廣、抗菌活性強、組織滲透性好和不良反應相對較小，且與其他常用抗菌藥物無交叉耐藥性，受到臨床醫師的青睞，其具體品種左氧氟沙星的DDDs排第6位，銷售金額排第15位。但臨床大量應用后造成氟喹諾酮類藥在我國臨床細菌耐藥率高。2009年衛生部下發的文件強調需加強對喹諾酮類藥的臨床應用監管，嚴格控制氟喹諾酮類藥作為外科圍術期預防用藥，防止其臨床濫用和減少耐藥菌的產生[5]。

序號比反映了藥物應用金額與數量的同步性。其中，頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、頭孢孟多、氨曲南、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、伏立康唑、氟康唑、替考拉寧的序號比均＜1，說明其價格偏高。建議臨床在考慮患者用藥的安全性、有效性時，不能忽略經濟性因素，盡量不用其作臨床首選藥物，而是選擇其他同療效的替代品種，以減輕患者的經濟負擔。頭孢替安、氟氯西林的序號比等于1，表明這2個品種的同步性好，費用較為合理。頭孢西丁鈉、頭孢地尼、頭孢丙烯、奧硝唑、左氧氟沙星的序號比＞1，說明這幾種藥物的應用頻率較高、價格低，被臨床廣泛接受。

AUD是目前衛生部推薦用來監測抗菌藥物應用情況的重要指標。調查顯示，2011年該院住院患者的抗菌藥物應用病例中，AUD達到60.72 DDDs/100人/天，高于衛生部規定的“抗菌藥物AUD控制在40 DDDs/100人/天以下”的標準[6]。該院手術科室在圍術期后預防用藥療程過長和不合理聯合用藥是導致AUD過高的主要原因。

衛生部馬曉偉副部長在“貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》暨2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治工作”視頻會議上的講話中指出，2011年我國住院患者抗菌藥物平均應用率為58.0%。而該院住院患者抗菌藥物的應用率為65.56%，高于我國的平均值，也高于衛生部2011年抗菌藥物專項整治活動中要求的“醫療機構住院患者抗菌藥物應用率不超過60%”的標準。這主要是由于2011年5月整治前抗菌藥物應用率較高，全面整治后抗菌藥物應用率明顯下降，故全年平均應用率較高，但總體有下降趨勢。經統計，該院手術科室抗菌藥物應用率為78.96%，非手術科室抗菌藥物應用率為47.89%，可以看出手術科室抗菌藥物應用存在明顯的不合理現象，而非手術科室抗菌藥物應用較合理。

從表3可見，抗菌藥物應用率排序列前10位的科室中，除呼吸科為非手術科室，手術科室占9個。該院手術科室抗菌藥物平均應用率明顯高于非手術科室，而大部分Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物及無感染或感染指征不明確而應用抗菌藥物是應用率偏高的主要原因。研究表明，抗菌藥物目標預防雖能在一定程度上減少感染死亡率[7]、延遲感染發生[8]，但并不能完全避免感染的發生，因此要預防外科手術所致的感染，除在手術操作時保持有效的殺菌濃度外，更多地應靠嚴格無菌操作、減少手術暴露機會等，有效降低預防用抗菌藥物應用率。所以下一步整治的重點可以放在手術科室，減少不必要的預防用藥，規范預防用藥的時間。

抗菌藥物的應用水平在一定程度上代表了醫院的醫療質量高低。通過以上分析可以看出，該院還需進一步加強抗菌藥物的管理。為提高抗感染治療水平，手術科室可作為下一步整治的重點，繼續加強對預防性抗菌藥物應用監管，以達到安全、有效、經濟用藥的目的。

[1]楊小駿.我院2007－2008年度注射用抗菌藥物利用分析[J].安徽醫藥，2010，14（6）：735.

[2]曾繁勇.2010年我院抗菌藥物應用調查分析[J].海南醫學，2011，22（17）：94.

[3]史桂玲.我院住院患者2008－2010年抗菌藥物應用強度分析[J].中國藥房，2012，23（6）：510.

[4]夏 蕾，王麗霞.我院肛腸科混合痔切除術抗菌藥物應用分析[J].中國藥房，2008，19（8）：578.

[5]衛生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[6]衛生部辦公廳.關于印發“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標的通知[S].衛辦醫政發[2011]103號.

[7]Gafter G，Frasera，Paulm，et al.Meta-analysis：antibiotic prophylaxis reduces mortality in neutropenic patients[J].Ann Intm Med，2005，142（8）：979.

[8]Baden LR.Prophylactic antimicrobialagentsand the importance of fitness[J].NEngl JMed，2005，353（10）：1 052.