經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的因素分析

郝彩琴 王欣然 李瑞英

機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用機(jī)械裝置來(lái)代替、控制或改變自主呼吸運(yùn)動(dòng)的一種通氣方式。機(jī)械通氣已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床搶救中，但在有創(chuàng)機(jī)械通氣中，較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是氣管插管非計(jì)劃性拔管(unplanned tube ex traction，UEX)。國(guó)內(nèi)外對(duì)于UEX的定義有不同的提法:任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管[1，2]。UEX指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出或其他原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落，又稱意外拔管[3]。國(guó)外的一些前瞻性研究表明，其發(fā)生率占所有氣管插管患者的3% ～16%[4]和4.2% ～8.3%[5]。國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)院的研究報(bào)道為 5.4% ～15.5%[6－9]。UEX是一種護(hù)理意外。發(fā)生UEX 的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持，使病情惡化甚至死亡[6]。因此，對(duì)UEX的發(fā)生因素進(jìn)行分析有著重要意義。

國(guó)內(nèi)一些研究指出，疼痛、緊張、舒適改變是發(fā)生UEX的主要原因[10]，占自行拔管的 38.1%[11]。自行拔管中悲觀、絕望等心理問題占 9.6% ～31.0%[10，11]。未采取適當(dāng)有效的肢體約束也是常見造成UEX的原因之一。因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占 UEX患者的16.8% ～90.32%不等[6－9，12，13]。但文獻(xiàn)中對(duì)于各種因素導(dǎo)致的 UEX 并未進(jìn)行量化的分析，如醫(yī)護(hù)人員判定患者自行拔除氣管插管可能與約束問題有關(guān)，但并未調(diào)查患者在自行拔管時(shí)的約束狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用相應(yīng)測(cè)量工具，來(lái)評(píng)價(jià)發(fā)生UEX的患者拔管時(shí)的約束狀態(tài)。因此，本研究采用回顧性研究的方法對(duì)43例經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的原因進(jìn)行量化分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇于2007年1月～2011年4月在我院ICU經(jīng)口氣管插管并發(fā)生非計(jì)劃拔管的患者43例，男30例，女13例。年齡5～84歲，平均(62.26±18.71)歲。非計(jì)劃拔管后患者仍需機(jī)械通氣立即再插管者25例(58.14%)，另外18例(41.86%)患者病情穩(wěn)定未再插管。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn) (1)入住ICU病房。(2)發(fā)生UEX的患者。(3)出現(xiàn)拔管行為，被及時(shí)制止的患者。

2 研究方法

(1)不良事件報(bào)告單。包括患者的一般資料(性別、年齡、文化程度、診斷);發(fā)生UEX的詳細(xì)時(shí)間，人工氣道類型及建立時(shí)間;導(dǎo)管的固定方式;是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物;有無(wú)陪護(hù);UEX發(fā)生經(jīng)過;拔管原因(如患者用手拔管、咳嗽吐出、固定松脫、翻身牽拉等)及原因分析;患者受損程度;處理措施等。(2)病案室存檔的病歷。包括患者的一般資料、病程記錄、治療及護(hù)理等詳細(xì)的內(nèi)容。(3)約束問題中的分類。無(wú)需約束，未給予約束。(4)痰液的黏稠度分為三度。I度(稀痰):如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接口內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留;II度(中度黏痰):痰液外觀較黏稠，吸痰后，有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈;III度(重度黏痰):痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗干凈。

3 結(jié)果

3.1 經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的直接原因(表1)

表1 經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的直接原因

3.2 約束問題與非計(jì)劃拔管的關(guān)系(表2)

表2 約束問題與非計(jì)劃拔管的關(guān)系

3.3 痰液的黏稠度與非計(jì)劃拔管的關(guān)系(表3)

表3 痰液的黏稠度與非計(jì)劃外拔管的關(guān)系

3.4 患者疾病類型與非計(jì)劃拔管的關(guān)系(表4)

表4 患者疾病類型與非計(jì)劃拔管的關(guān)系

4 討論

UEX如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，有可能成為患者的致死原因[14，15]。發(fā)生UEX后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25%[4]。患者可因失去有效呼吸通道而發(fā)生窒息，完全依賴機(jī)械通氣的患者則出現(xiàn)呼吸暫停，有自主呼吸的患者可能出現(xiàn)肺泡低通氣等，引起急性缺氧，甚至循環(huán)驟停[16]。無(wú)論出現(xiàn)哪種情況，均可危及患者生命。國(guó)外有研究顯示，與計(jì)劃性拔管相比，UEX發(fā)生后插管再插率明顯增高[3，17]。發(fā)生UEX后可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣的時(shí)間，并延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間和整個(gè)住院時(shí)間[6]，相應(yīng)的治療費(fèi)用也會(huì)增加。同時(shí)，住院時(shí)間的延長(zhǎng)和頻繁置管給組織造成損傷，均增加了患者感染的機(jī)會(huì)，從而會(huì)使院內(nèi)感染率有所增加[18]。UEX患者若處置不當(dāng)還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[18，19]。

4.1 約束與經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的分析 約束在機(jī)械通氣中可以有效地阻止患者拔管，對(duì)UEX的發(fā)生有重大意義。本研究中因約束問題導(dǎo)致拔管的患者占總拔管人數(shù)的51.16%，在總?cè)藬?shù)中所占比例最大。約束問題可以根據(jù)患者疾病特點(diǎn)、當(dāng)時(shí)情況分為無(wú)需約束、拒絕約束、掙脫約束、帶約束、未給予約束而導(dǎo)致拔管，其中帶約束拔管的患者所占比例最大51.16%，其次為掙脫約束的患者，占20.93%。這兩種情況與約束的松緊度、位置不當(dāng)?shù)任床扇∮行У闹w約束有關(guān)。有時(shí)患者拒絕手腳約束并向護(hù)士表示自己絕不會(huì)拔管，于是未給予手腳約束導(dǎo)致UEX的發(fā)生。本研究中未給予約束患者占總?cè)藬?shù)的13.95%;部分患者和家屬對(duì)約束患者上肢有強(qiáng)烈反感，甚至擅自解除約束而引起患者自行拔管[12，20]，本研究中此類患者占總?cè)藬?shù)的9.30%;對(duì)肌無(wú)力、昏迷躁動(dòng)、麻醉未清醒、言語(yǔ)表達(dá)不清的患者或夜班護(hù)士工作疏忽而未對(duì)患者加以約束，導(dǎo)致拔管[9，20，21]在本研究中為 4.65% 。

4.2 氣道問題與經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的分析 氣道問題在引起UEX的因素中占相當(dāng)比例，氣道問題可以分為:(1)喉痙攣。大多數(shù)是由于呼吸道分泌物黏稠，咽喉部分泌物過多刺激引起，有時(shí)在吸痰或放置口咽通氣道時(shí)誘發(fā)[22]。(2)痰痂阻塞。本研究中痰液黏稠度為Ⅱ度者占95.35%，Ⅰ度者占4.65%[23]。由于呼吸道黏膜分泌物多且黏稠，而氣管插管的管腔較小，導(dǎo)致痰痂阻塞氣管插管下口，此時(shí)吸痰時(shí)吸痰管不能插到有效深度，拔出氣管插管后可見痰痂阻塞氣管插管下口[24]。

4.3 患者疾病類型與經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的分析

本研究中患者疾病類型可分為普通外科、神經(jīng)外科、血管外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心臟科六類，神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科各有12例發(fā)生，各占總數(shù)的27.91%;心臟科有9例發(fā)生，占總數(shù)的20.93%;普通外科有7例發(fā)生，占總數(shù)的16.28%;神經(jīng)外科有2例發(fā)生，占總數(shù)的4.65%;血管外科有1例發(fā)生，占總數(shù)的2.33%?；颊呒膊☆愋筒煌?，非計(jì)劃拔管的發(fā)生率也不同，其中神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科較其他疾病非計(jì)劃拔管的發(fā)生率明顯偏多。

5 結(jié)論

綜上所述，經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的相關(guān)因素中約束問題引起拔管的患者占最大比例，帶約束拔管的患者最多;其次為掙脫約束拔管的患者;氣道問題引起拔管的患者中痰液的黏稠度中Ⅱ度較Ⅰ度占更大比例;患者疾病類型中UEX在神經(jīng)內(nèi)科和呼吸內(nèi)科的發(fā)生率較高，因此在護(hù)理經(jīng)口氣管插管患者時(shí)應(yīng)采取與這些相關(guān)因素相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施以減少UEX的發(fā)生。

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