老年人上消化道穿孔的臨床特點及手術治療探討

張會民

老年人上消化道穿孔的臨床特點及手術治療探討

張會民

目的探討老年人上消化道穿孔的臨床特點及手術治療方式的選擇。方法對60歲以上的老年人上消化道穿孔患者46例的臨床資料進行系統回顧，其中單純修補術、姑息性切除術、胃癌根治術分別為26例(56.5%)、4例(8.7%)、2例(4.34%);胃大部切除畢Ⅱ式及畢I式分別為12例(26%)、2例(4.34%)。結果死亡6例(13%)(2例死于術后感染性休克，2例死于心肌梗死，1例死于腎衰，1例死于呼衰。)痊愈40例(87%)，其中Ⅱ期愈合者4例。結論老年人上消化道穿孔由于臨床癥狀及體征不典型，容易延誤治療，應根據多方面情況綜合考慮，選用合理的手術方式，并加強圍手術期的良好治療，可明顯提高挽救生命的有效率，同時降低死亡率。

老年人;上消化道穿孔;臨床特點;手術方式

上消化道穿孔是常見的急腹癥。老年人因合并多種內科疾病，如糖尿病、高血壓、肺病及心腦血管疾病等疾病，病情重，進展快，如得不到及時有效的處理，可并發嚴重并發癥而危及生命［1］。我院普外科根據老年人上消化道穿孔的臨床特點并采用不同的手術方式進行治療。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2007年1月至2012年1月我院普外科共收治了60歲以上的上消化道穿孔患者46例為研究對象，其中男女比為10.5∶1(男42例，女4例);年齡60～81歲，平均73.6歲;經手術及病理檢查證實胃潰瘍穿孔、十二指腸球部潰瘍穿孔及胃癌穿孔分別為24例、16例、6例;穿孔直徑0.5～3 cm;其中有明確的消化道潰瘍病史32例(69.1%);發病時間0.5～36 h;穿孔距手術時間2～12 h18例(39.1%)、12～24 h 16例(34.8%)、超過24 h 12例(26.1%)。

1.2 臨床特點惡心、嘔吐者12例;伴有上腹部劇烈疼痛者34例;入院時局限性及彌漫性腹膜炎、中毒性休克分別為14例、32例、12例;腹透及腹平片陽性者38例(82.6%);合并有高血壓、糖尿病、癡呆、冠心病、慢阻肺分別為10例、4例、2例、6例、4例。

2 結果

死亡6例(13%)(2例死于術后感染性休克，2例死于心肌梗死，1例死于腎衰，1例死于呼衰。)痊愈40例(87%)，其中Ⅱ期愈合者4例。

3 討論

診斷上消化道穿孔主要的輔助檢查依據是腹透或腹平片發現膈下有游離氣體。據研究上消化道穿孔腹透及腹平片陽性率約為82.6%。但老年人上消化道穿孔由于對病史敘述不詳細，對疼痛不敏感，癥狀及體征常不典型，且部分穿孔部位很小，發病時間長短不等，造成腹內游離氣體太少或部分氣體被吸收，腹透或腹平片陰性改變，往往造成診斷困難及延誤治療。因此對于老年人懷疑上消化道穿孔的，應根據詳細詢問病史，系統查體及相關的檢查，并結合臨床綜合考慮，及早做出科學正確的診斷，杜絕以傳統的思維方式、典型征象，等待其出現作為診斷的指征來判斷。必要時可選用超聲下診斷性腹腔穿刺，進一步提高確診率，減少誤診、漏診［2］。

上消化道穿孔中發病率最高的是消化道潰瘍穿孔，占穿孔的3/5～3/4。但近年來60歲以上老年人發病率呈上升趨勢，且發病年齡的大小與死亡率的高低相平行，其中胃潰瘍的死亡率是十二指腸潰瘍的2.5倍。故早期診斷，及時有效的治療是老年急性上消化道穿孔的關鍵。消化道急性穿孔時胃腸內容物經穿孔部位流入腹腔，由于老年患者反應性差、耐受性低，合并一種或多種內科疾病，更易導致局限及彌漫性腹膜炎，嚴重時導致敗血癥及中毒性休克而危及生命。由于潰瘍穿孔自行閉合的機率較小，且大量的腹腔積液無法完全吸收。故臨床上首選手術治療。在術式選擇上，嚴格掌握手術適應證，并根據患者的個體情況，腹腔污染的嚴重程度，穿孔時間等綜合考慮，選擇適合患者的最佳手術方式［3］。對年齡偏小，穿孔時間短，身體狀況較好，腹腔污染輕，或合并反復出血或幽門梗阻、巨大潰瘍引起的穿孔要首選胃大部切除術，這樣既切除了潰瘍及穿孔的病灶，解決原發病引起的幽門梗阻、大出血等并發癥，并降低了術后胃酸量及手術復發率。但對高齡患者，身體狀況差、穿孔時間長，穿孔小，潰瘍組織軟，腹腔污染嚴重，合并多種內科疾病的患者應選用單純修補術，且單純修補術具有創傷小、手術操作簡單，術中出血少，麻醉時間短、術后康復快，并發癥少等優點，可簡單快速有效，搶救生命。但對懷疑胃癌引起的穿孔需在術中取活檢，對胃癌穿孔機體狀況許可情況下，癌灶局限或僅局限轉移，應盡可能行胃大部根治切除。對晚期胃癌且合并廣泛遠處轉移的穿孔患者，因機體多合并惡病質，各種免疫力低，不能耐受大手術者，應以挽救生命，進一步提高生活質量為原則，難以達到根治，可選用單純的穿孔修補術。穿孔大難以修補，或局部已浸潤，周圍組織僵硬，不符合根治條件的，行姑息行切除術來緩解癥狀［4］。

圍手術期的治療也是老年上消化道急性穿孔治療的成功的關鍵所在，術前應盡快完善各項檢查，掌握病情并系統評估，積極地糾正水電解質及酸堿平衡，選用足量、廣譜有效抗生素積極控制及預防感染，術后監測心、肺、肝、腎功能，預防并發癥，合并貧血的患者給予輸注紅細胞懸液，糾正貧血，低蛋白血癥的患者補充白蛋白，并加強營養，同時對于合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的患者，采用有效的治療措施，促進吻合口及切口愈合［5］。

綜合考慮，選用合理的手術方式，并加強圍手術期的良好治療，可明顯提高挽救生命的有效率，同時降低死亡率。

［1］趙建國，蔡兵，吳鳴宇，等.老年上消化道穿孔的臨床特點和外科治療.中國現代醫學雜志，2010，20(1):120．

［2］戴永勝，周鵬.消化道穿孔的超聲檢查與x線檢查的臨床診斷價值.醫學影像，2009，47(1):128，142．

［3］宋洪光，趙永峰.子宮炎性壞死穿孔誤診為急腹癥2例分析.中國誤診學雜志，2010，10(10):2284．

［4］姜哲，徐曉遷，于意.子宮穿孔誤診消化道穿孔1例.濱州醫學院學報，2009，32(6):435．

［5］王泓冰.老年消化性潰瘍的臨床分析.臨床和實驗醫學雜志，2007，6(10):108．

456300河南省內黃縣第二人民醫院普外科

1.3 手術方式單純修補術、姑息性切除術、胃癌根治術分別為26例(56.5%)、4例(8.7%)、2例(4.34%)，胃大部切除畢Ⅱ式及畢I式分別為12例(26%)、2例(4.34%)。