羊水栓塞18例臨床分析

張雪芹

羊水栓塞18例臨床分析

張雪芹

目的通過對18例羊水栓塞(AFE)患者的臨床分析，找出其誘發高危因素，并提出防治措施。方法對我院1995年1月至2010年12月15年間發生的12例羊水栓塞患者及縣鄉轉入的6例羊水栓塞患者的臨床資料進行回顧性分析。結果產時干預(靜脈滴注催產素及蓖麻油炒雞蛋，人工剝膜)、胎膜早破、宮縮過強、瘢痕子宮、經產婦、剖宮產術等是羊水栓塞的誘發因素。本院發生的12例AFE患者中，6例救治成功，6例死亡，死亡率50%。以胸悶、憋氣、呼吸困難、突發呼吸心跳驟停起病的病例搶救成功率低;以陰道出血為主要表現的病例搶救成功率高。結論早期診斷，及時應用腎上腺素皮質激素，盡早使用肝素，快速補充血容量及纖維蛋白質，去除致病因子及早行子宮切除術，可提高搶救的成功率;加強產時保健。保護、支持，促進自然分娩，減少不必要的醫療干預是預防AFE發生的有效措施。

羊水栓塞;產時干預;診斷;預防;死亡率;DIC

羊水栓塞(Amniotic fluid embolism.AFE)是一種雖然發病率低，但極其嚴重的分娩期并發癥，以起病急驟，病情兇險，難以預料，病死率高為臨床特點，是孕產婦死亡的重要原因之一。產婦死亡率高達80%以上［1］。本文就我院1995年1月至2010年12月15年間發生的12例及由本地區縣鄉轉入的6例確診為AFE病例進行分析，找出其誘發因素，探討其預防措施及提高早期識別能力，以減少其發生及所致孕產婦死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院產科1995年1月至2010年12月15年間收治孕產婦36569例，發生羊水栓塞12例，發病率(12/ 36569)3.28/萬，死亡6例，死亡率(6/36569)1.64/萬，存活6例，羊水栓塞病死率為(6/12)50%。我院12例患者及由縣鄉轉入的6例患者:年齡25～41歲，平均31.6歲，孕周38～41+5周，平均39+3周;初產婦5例，經產婦13例。

1.2 診斷標準參照楊偉文［2］診斷標準:根據病史記錄，既往體健，無心臟病史，并具有典型臨床表現和(或)下述任何1項者:①典型臨床表現，突然發生且不能解釋的呼吸困難，胸悶，寒戰，發紺，休克，抽搐，昏迷或心跳驟停等癥狀。②不明原因的產后出血，血不凝，和(或)實驗室DIC指標陽性。③腔靜脈血或心腔血找到羊水物質。④尸檢確診。⑤子宮標本病理檢查確診。⑥遲發型羊水栓塞指分娩達2 h以上發病，具有上述典型臨床表現者［3］。

1.3 羊水栓塞的誘發因素18例羊水栓塞病例中靜脈滴注催產素催/引產者8例(其中靜脈滴注催產素+人工剝膜3例，靜脈滴注催產素+外用腹壓2例，蓖麻油炒雞蛋+靜脈滴注催產素者3例。)人工剝膜2例，外用腹壓2例，胎膜早破4例，瘢痕子宮3例，胎兒宮內窘迫(羊水胎便)1例，肥胖1例，胎盤粘連1例，合并血小板減少，貧血1例。經產婦13例。剖宮產術中、術后6例。上述誘因有同時并存的。

1.4 臨床表現18例病例中10例以肺動脈高壓癥狀為主，如胸悶、呼吸困難、煩躁不安、紫紺、抽搐、昏迷;18例均有不同程度的休克，14例表現為陰道流血及彌漫性血管內凝血(DIC);15例有昏迷，4例伴有抽搐。

1.5 分娩方式我院12例病例中陰道分娩3例(25%)。其中1例為胎膜早破，經產婦，瘢痕子宮，宮縮強;1例催產素引產;1例為胎盤粘連。剖宮產5例，未分娩者4例(包括1例產時，第二產程抬頭已拔露者)。縣鄉轉入的6例中陰道分娩5例，剖宮產1例。

2 結果

我院12例羊水栓塞病例中發生于分娩前4例(包括產時1例)及剖宮產術后1例，均有肺動脈高壓癥狀，呼吸困難、紫紺、休克、昏迷、突發呼吸心跳驟停等臨床表現，均死亡，搶救成功率低。發生于產后、剖宮產術中、術后者8例，7例以陰道出血為主要表現，存活6例，死亡1例，搶救成功率高。縣鄉轉入的6例中產后、剖宮產術后及已行子宮切除術后均死亡。

3 討論

3.1 羊水栓塞的發病率、死亡率羊水栓塞發生率各家報道的發病率相差較大，國外為1∶8000～1∶80000［4］，國內統計為1∶3000～1∶2660668［5］。楊偉文等［2］報道蘇州地區發生率為1∶22902，死亡率為3.9/10萬，占孕產婦死亡的15.0%，是直接產科死因的第二位。林瓊文等［6］報道廣西壯族自治區羊水栓塞致死率為5.17/10萬，占孕產婦死亡的9.69%，為孕產婦死亡的第二位原因。周潔瓊［7］等報道，羊水栓塞致孕產婦死亡率為5.89/10萬，占全部死因的第二位。本組羊水栓塞發生率為3.28/萬，死亡率為1.64/萬，高于上述報道。與于曉蘭等［8］報道的羊水栓塞發病率為2.44/萬相符。本組羊水栓塞病死率為6/12(占50%)。

3.2 羊水栓塞的誘發因素Margarson［3］指出88.0%的羊水栓塞患者為經產婦，22.0%為使用縮宮素。不恰當地使用宮縮劑導致子宮收縮過強引發羊水栓塞。其他誘因有胎膜早破、瘢痕子宮、高齡初產、經產婦、胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、剖宮產、羊水混濁等。本組經產婦13例，占72.22%;催產素催/引產及蓖麻油炒雞蛋8例，占44.44%;剖宮產術6例，占33.33%;人工剝膜5例，占27.78%;胎膜早破4例，占22.22%;外用腹壓4例，占22.22%，瘢痕子宮3例，占16.67%;胎盤粘連1例;合并血小板減少，貧血1例。上述因素有同時并存的，如1例患者系經產婦、瘢痕子宮、胎膜早破、合并血小板減少、貧血、行剖宮產術后發生羊水栓塞、死亡。

3.3 及時早期診斷羊水栓塞是產科少見的兇險并發癥，及時早期診斷是救治成功的關鍵。產婦在催產素催/引產過程中、臨產中、分娩中、剖宮產術中胎兒娩出后，突然出現寒顫、煩躁不安、氣急、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環衰竭、及不明原因休克、出血與休克不成比例，首先考慮為羊水栓塞。臨床上常常誤診為麻醉意外、子癇、心臟病、過敏性休克、產后出血致患者死亡，回憶起典型癥狀才診斷為羊水栓塞［2］。因此，必須對本病有足夠的認識，及時早期診斷并重視輕型及不典型癥狀，尤其要注意以凝血功能障礙為首發癥狀的羊水栓塞的診斷。本組發生于胎兒娩出前4例，均有肺動脈高壓典型表現，出現不同程度的嗆咳、胸前壓迫感、呼吸困難、紫紺、休克甚至昏迷。其中96年1例發生于第二產程胎頭拔露時，產婦突然驚叫一聲，隨即抽搐、昏迷、紫紺、呼吸困難、呼吸、心跳驟停，經心肺復蘇搶救，氣管插管后心跳恢復，人工輔助呼吸，因病情突發、急驟、經驗不足按產時子癇邊搶救邊用藥，病情無好轉才考慮為羊水栓塞，已錯過時機搶救無效母胎均死亡。另2例系催產素引產，蓖麻油炒雞蛋+催產素引產，未正式進入產程;另1例系經產婦，宮口開3 cm，人工剝膜后隨即發生。上述4例均因急性羊水栓塞短時間內即昏迷，再加上經驗不足未能早期診斷，母胎均死亡。如能早期診斷，在邊搶救邊治療的同時行產鉗助產或剖宮產術尚有希望獲得活產嬰兒。本組發生于產后、剖宮產術中、術后發病者部分出現典型的臨床表現，全部出現與出血不相符的休克或原因不明、難以控制的產后大出血、且血不凝，這是本組產后發病者的共同癥狀，應與產后出血相鑒別。本組1例孕40周，經產婦、肥胖、臨產，因胎兒宮內窘迫行剖宮產術，術中胎頭娩出時出現寒戰、抽搐、休克，立即給予地塞米松40 mg，正壓給氧，隨之意識清醒，術中見羊水胎便Ⅱ度、子宮收縮具體、出血稍多，誤以為麻醉意外，術后陰道大量出血、不凝、休克等根據術中術后臨床表現及實驗室檢查確診為羊水栓塞，經大量輸血、血漿、纖維蛋白原等一系列治療，搶救成功。本組本院發生于產后、術中及術后的8例患者中，多以陰道出血為主要表現，搶救成功6例，死亡2例。6例存活組中5例(83.3%)為及早診斷，另1例經產婦，催產素引產、產后大出血按產后大出血、DIC搶救效果不佳急行子宮切除術，術后行子宮病檢確診為羊水栓塞。

3.4 羊水栓塞的處理產婦在使用縮宮劑靜脈滴注后、產程中、手術中、術后或產后出現一過性AFE早期癥狀(寒戰、呼吸困難、青紫、心慌或原因不明血壓下降、氧飽和度降低、休克和出血等)，應想到AFE可能，立即按AFE進行處理，邊搶救邊進行相應的輔助檢查，重點措施包括:①早期應用大劑量皮質激素抗過敏性休克:地塞米松針40 mg或氫化可的松針500 mg靜脈推注。②解除肺動脈高壓及糾正缺氧:面罩給氧或持續正壓給氧，必要時氣管插管、呼吸機輔助呼吸。羊水栓塞患者早期表現為低氧血癥，而低氧血癥致羊水栓塞患者50%以上死亡發生于臨床癥狀出現的1 h內［9］。罌粟堿30 mg靜脈推注或氨茶堿250 mg加入5%葡萄糖液100 ml靜脈滴注;阿托品1 mg靜脈或肌內注射。③抗休克:補充血容量、補充新鮮血液和血漿，糾正酸中毒;多巴胺20～40 mg加入葡萄糖液靜脈滴注以調整血管張力。④強心和防止心力衰竭:毒k0.5 mg或西地蘭0.4 mg靜脈注射。⑤防治DIC:早期使用肝素是控制DIC發展的關鍵。AFE的早期癥狀一旦出現，立即給小劑量肝素治療，不必等待實驗室檢查結果，否則失去用藥時機，以后根據病情決定是否重復使用。在肝素化的基礎上補充凝血因子。肝素不僅用于高凝期有效，在DIC低凝期仍可應用，尤其在補充凝血因子時需在肝素化基礎上使用，否則輸入大量凝血因子等于火上加油，加重DIC病情［10］。在產后羊水栓塞及DIC后期繼發性纖溶亢進時，則以補充凝血因子如新鮮血液或血漿、纖維蛋白原等，改善微循環，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。若無大量陰道流血，子宮收縮好，患者生命體征尚平穩時，可期待保守治療不做子宮切除，如出現產后出血不止或血液不凝，在條件允許下，果斷切除子宮。多數學者認為羊水栓塞產后如有大量子宮出血，短時間內又不能控制的，即使在休克狀態下，也應該積極創造條件果斷及時切除子宮，此舉不但徹底阻止了羊水成分不斷進入血液循環的原因，又減少了發生出血的主要器官［11］。⑥預防腎功能衰竭，預防感染。

3.5 羊水栓塞的預防羊水栓塞雖然病情兇險，但仍然是可以預防和避免死亡的。林瓊文等［6］報道羊水栓塞可避免死亡或創造條件可避免死亡者占26.13%。趙鴻［12］等報道羊水栓塞可避免或創造條件可避免死亡者占59.26%，僅有40.24%是不可避免死亡的。說明產科診療技術的高低可影響著羊水栓塞的發生和死亡。根據羊水栓塞患者的臨床癥狀，診斷要點及誘發因素，提出以下幾點預防措施:①全面提高產科工作人員業務技術水平和醫療保健質量，增強責任心，熟練掌握羊水栓塞的診斷要點及處理能力。②嚴格觀察及正確處理產程，提高接生技能，防止軟產道損傷。③嚴格掌握催產素使用指征及方法，不濫用催產素;不得在子宮收縮時行人工破膜，且人工破膜時不兼行人工剝膜;禁止使用腹壓，提倡自然分娩，減少產時干預。④掌握剖宮產指征，行剖宮產時子宮切開時行小切口及時吸凈羊水再娩胎兒，以免羊水進入子宮開口的血竇內。⑤宮縮過強適當應用鎮靜劑。⑥早期識別輕型一過性癥狀:如縮宮劑靜脈滴注后出現過敏反應、產程或手術中氧飽和度的突然下降、無原因的產后出血、血不凝、分娩過程中胸悶與青紫等低氧血癥癥狀。⑦重視遲發型羊水栓塞的臨床表現。

［1］樂杰.婦產科學.第7版.人民衛生出版社，2008:208-210．

［2］楊偉文，周寧渝，周永點，等.羊水栓塞38例臨床分析.中華婦產科雜志，2000，35(1):75．

［3］Margarson MP.Delayed amniatic fluicl embalism following cesarean section cender spinal anaesthesia.Anaesthesia，1995，50:804-806．

［4］Clark SL，Hankins GD，Dudley DA，et al.Amniotic fluid embolism:analysis of the national registry.Am Obstet Gynecol，1995，172:1158-1169．

［5］王淑貞.實用婦產科學.北京:人民衛生出版社，1994:444．

［6］林瓊文，員寧慧.羊水栓塞死亡88例臨床分析.廣西醫學，2008，30(2):249-251．

［7］周潔瓊.羊水栓塞致孕產婦死亡15例分析.中國婦幼保健，2007，22(32):4544-4545．

［8］于曉蘭，金燕志，趙瑞琳.羊水栓塞17例分析.中國婦幼保健，2001，16(8):1159-1161．

［9］張華，吳味辛.羊水栓塞的發病機制及診治進展.實用婦產科雜志，2000，16(3):134．

［10］侯秀紅，王燕.剖宮產發生羊水栓塞27例臨床分析.陜西醫學雜志，2007，36(7):924．

［11］龐秋梅，王會芝，劉曉莉.羊水栓塞9例臨床分析.中國婦幼保健，2007，22(28):3947-3949．

［12］趙鴻，金真菊，袁風琴，等.羊水栓塞致孕產婦死亡54例臨床分析.貴州醫藥，2009，33(9):803-804．

Clinical analysis of 18 cases with amniotic fluid embolism

ZHANG Xue-qin.Department of Obstetrics and Gynecology，Anyang People's Hospital of Henan Province，Anyang 455000，China

ObjectiveTo find out the high risk factors of amniotic fluid embolism and put forward the preventive measures by the clinical analysis of 18 cases with this disease.MethodsTo retrospectively analyze the clinical data of 18 cases with amniotic fluid embolism，which including 12 cases occurred in our hospital from January 1995 to December 2010 and 6 patients switched from other county and town.ResultsIntrapartum intervention(such as dripping oxytocin，taking scrambled eggs with castor oil，manual stripping membranes and so on)，premature rupture of membranes，strong uterine contractions，scar uterus，multipara，cesarean section and so forth are the causative factors for amniotic fluid embolism.In 12 patients with amniotic fluid embolism occurred in our hospital，6 cases of successful treatment，6 cases of death，and with a mortality rate of 50%. Onset by chest stuffiness，breath-holding，dyspnea and sudden cardiopulmonary arrest cases rescue the low success rate，while with vaginal bleeding for the main manifestation of rescuing the high success rate.Conclusion Early diagnosis，timely applying adrenal cortical hormone，using heparin as soon as possible，quickly adding blood volume and fiber protein，removing pathogenic factors and early hysterectomies can improve the success rate of rescue.Strengthening intrapartum care，intensifying consciousness of protecting，supporting and promoting natural childbirth，and reducing unnecessary medical interventions are the effective measures to prevent amniotic fluid embolism．

Amniotic fluid embolism;Intrapartum intervention;Diagnosis;Prevent;Mortality rate; Disseminated intravascular coagulation(DIC)

455000河南省安陽市人民醫院婦產科

1.6 羊水栓塞發生時間及距死亡時間我院12例中產前3例，產時、產后4例，剖宮產術中、術后5例。存活6例，死亡6例。死亡率50%。縣鄉轉入的6例中產后5例，剖宮產術中1例。6例均死亡。12例死亡病例中從發病到死亡最短20 min，最長3 d。