惡性梗阻性黃疸支架植入術后近期并發癥及處理

劉敏 商春雨 常繼紅 冷秋 高云艷

惡性梗阻性黃疸支架植入術后近期并發癥及處理

劉敏 商春雨 常繼紅 冷秋 高云艷

目的分析經皮肝穿刺膽道支架植入術后并發癥，總結并發癥的處理經驗。方法回顧性分析75例行經皮肝穿膽道支架植入術的惡性梗阻性黃疸患者，對其并發癥進行觀察分析，總結其發生原因和治療方法。結果16例患者于術中術后2周內出現并發癥，發生率為21.33%，其中消化道出血3例(超過48 h出血未能停止);膽系感染6例;急性胰腺炎2例，膽心反射3例，肝腎綜合征2例。所有患者經對癥治療后好轉。結論重視膽道支架植入術中術后的并發癥，是提高治療成功率，增加患者獲益率，降低醫療成本的重要環節。

惡性梗阻性黃疽;膽道支架置入術;并發癥

惡性梗阻性黃疸是指由肝門部膽管癌、肝外膽管癌、壺腹癌、胰頭癌或其他部位腫瘤轉移的淋巴結壓迫膽道，以及肝癌、膽管癌癌栓等引起的黃疸。治療不及時可引起膽道感染、肝功能衰竭等繼發疾病。膽管支架植入術可延長患者生存期和提高患者生活質量，但此類患者多為病情重篤，并發癥較多，介人治療常導致新的并發癥產生，如果發現不及時或處理不得當，將嚴重影響治療效果甚至危及患者生命［1］。我院自2010年6月至2012年1月對75例惡性梗阻性黃疸患者實施膽道支架植入術治療，回顧性分析介入治療術后并發癥發生情況與相關處理措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組75例患者中，男58例，女17例;年齡41～79歲，平均52歲。其中膽管癌26例，胰頭癌32例，壺腹周圍癌6例，肝癌4例，膽囊癌2例，肝門部淋巴結轉移5例。其中，高位25例，中位36例，低位54例。所有患者術前行磁共振胰膽管造影、CT、超聲等影像學檢查明確膽管擴張程度、范圍及腫瘤梗阻部位，且均無外科手術指征。

1.2 治療方法 在DSA引導下進行，局麻下用21 g千葉針經右8～10肋間腋中線水平穿刺右肝膽管，必要時經劍突下2cm、偏左2cm處穿刺左肝膽管。造影后若所選膽管位置及角度欠佳，采用二步穿刺法再選一合適分支刺入，以導絲和導管配合，通過閉塞段。導絲深入十二指腸后，沿導絲引入支架釋放器，植入金屬膽道支架，支架兩端超出閉塞段至少0.5cm，然后沿導絲引入外引流管。術后密切觀察患者生命體征及引流物性狀，少量出血患者觀察24 h后仍有出血則應用止血藥，合并膽系感染患者行膽汁培養，培養結果回報前經驗性應用廣譜抗生素。術后1、2、4周復查血生化，2周時造影并拔除引流管。術后3d每天用慶大霉素鹽水沖洗引流管，記錄24 h引流量，觀察引流液性狀。

作者單位:136000中國醫科大學四平醫院通訊作者:商春雨 E-mail:scycmu@163.com

2 結果

16例患者于術中術后2周內出現并發癥，發生率為21.33%:①出血3例，1例術中膽道造影顯示膽管內充盈缺損，引流管內為全血及血凝塊;另2例出現嘔吐咖啡色胃液。3例患者均未出現血壓下降，給予止血、補液擴容對癥治療后出血停止。②膽系感染6例:其中3例出現寒戰高熱，給予抗生素治療及慶大霉素膽道沖洗后得到控制。③急性胰腺炎2例:2例患者膽道支架均跨十二指腸乳頭，抑制胰酶分泌和對癥處理后緩解。④術中膽心反射3例:使用阿托品及多巴胺治療后癥狀均緩解。⑤肝腎綜合2例:1例術前已經出現腎功能異常的，術后3d死亡，另1例患者積極治療后好轉。

3 討論

關于PTCD及膽道支架置入術近期并發癥發生率的報道結果不一，可從 5% 至 45% 不等［2、3］，圍手術期死亡率低于2%，效果優于內涵管置入術［4］。

3.1 膽道出血 常見原因是穿刺膽管時損傷血管所致，可引起腫瘤組織出血、肝內動脈、門脈或肝靜脈損傷出血、肝外血管損傷出血、肋間動脈出血等?；颊叱Ｒ蚓S生素K吸收障礙，肝內凝血酶合成減少，造成凝血功能下降，可加重出血。有少量的血性膽汁較常見，一般不需特殊治療，這種出血可自行停止。大出血者可導致血壓下降甚至出現休克癥狀，給予止血、抗休克、擴容和輸血治療。術后引流管內出血，應排除引流管移位，將引流管側孔進入膽管內，出血常可停止。本組3例膽道出血的患者均考慮腫瘤出血，給予止血、補液擴容對癥治療后出血停止。

3.2 膽道感染 逆行膽道感染是惡性梗阻性黃疸患者的常見并發癥，其發生率約為14% ～47%［5］。一般認為膽道造影時引起膽道內壓過高，使感染的膽汁入血所致，重者可形成膿毒敗血癥。術前術后抗生素的有效應用是預防和治療膽道感染的重要方法，但只細菌及霉菌培養及藥物敏感試驗指導臨床用藥十分重要，伴有寒顫者血液細菌培養常為陽性。本組6例膽系感染的患者抗生素治療及膽道沖洗有效。

3.3 肝腎綜合征 惡性梗阻性黃疸的患者，由于內毒素及炎癥介質的釋放，造成腎動脈收縮，使得腎血流重新分布，使得腎臟缺氧，造成腎損傷。本組2例患者出現肝腎綜合征，其中1例術前已經出現腎功能異常的患者，術后死亡，另1例患者積極治療后好轉。提示術前對于已有腎功能異常的患者應盡可能糾正腎功能，恢復正常再行手術。

3.4 膽汁瘺 膽汁瘺是介入治療中較嚴重并發癥，臨床表現為化學性腹膜炎，經過臥床休息、抗炎、鎮痛、補液等對癥處理后常在3～5 d后癥狀逐漸緩解或消失。部分病例短期內不緩解，可作腹部CT檢查，發現腹腔積液者可作經皮穿刺積液引流術，一般無需外科手術處理。本組無膽汁瘺患者。

3.5 急性胰腺炎 術中導絲及導管在膽總管內過多地進行探尋操作還增加對胰管的損傷，特別是跨十二指腸乳頭支架增加了胰腺炎的發生風險。患者可表現為頑固性上腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐、發熱、食欲不振等。部分可有上腹部壓痛和反跳痛，局部腹肌緊張等。淀粉酶持續升高，可有持續發熱和血液中性白細胞上升。本組術后3例患者出現胰腺炎。建議術中輕柔操作，盡量減少導絲、導管、推送器等的暴力操作，減輕穿刺對膽管和胰管的損傷。

3.6 膽心反射 指操作時刺激膽管時所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現象。常使用阿托品可以緩解癥狀。一般認為，在全身麻醉下進行膽道介入治療操作可減少膽心反射的發生率［6］。本組3例患者表現為導絲探查膽道時心率減慢，血壓下降，出現胸悶、胸痛等現象，同時伴有心電圖異常，術中立即給與阿托品1 mg靜脈注射及多巴胺升壓后，半小時左右病情逐步趨于穩定，順利完成手術。

［1］施海彬，李麟蓀，徐澤寬，等.經皮膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸.介入放射學雜志，2001，10:292-295．

［2］劉現立，高萬勤，李云東.PTCD內外引流術后猝死原因的探討及預防.河南科技大學學報，2006，24(2):91-93．

［3］錢曉軍，翟仁友，戴定可，等.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析.中華放射學雜志，2000，34(5):342．

［4］Van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction.Eur Radiol.2008 Mar;18(3):448-456．

［5］吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等.腫瘤介入診療學．北京:科學出版社，2005:371．

［6］翟仁友，戴定可，于平，等.重視PTBD并發癥的預防和處理.中國介入放射學，2008，2(2):104-105．