外傷性脾破裂的臨床體會

張宇曉

由于外傷性脾破裂病情兇險，同時脾臟又有重要的免疫功能，其治療方法的選擇應綜合分析各種資料，為患者提供最有利的治療措施。本文對我院自2005年3月至2010年3月共收治的58例外傷性脾破裂患者的資料進行回顧性分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男41例，女17例;年齡11～65歲(平均32.3歲);均為閉合性損傷，致傷原因為墜落傷16例，交通事故33例，毆打致傷7例，擠壓傷2例;傷后至入院時間為0.5～16 h，平均2.8 h;有合并傷的共32例，其中合并肋骨骨折17例，合并顱腦損傷6例，合并肝破裂2例，合并左腎挫傷3例，合并小腸破裂1例，合并泌尿系損傷1例，同時合并顱腦損傷、血氣胸2例。

1.2 損傷的部位和分級 手術治療共51例，術中見包膜下破裂4例，脾上極損傷25例，膈面損傷14例，脾門損傷3例，脾廣泛破裂2例，其他部位3例;根據第六屆全國脾外科學術研討會制定的脾損傷四級分級法分級:Ⅰ級占27例，Ⅱ級占17例，Ⅲ級占4例，Ⅳ占3例。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術治療 對于無明顯休克或休克補液容易糾正，B超或CT顯示脾損傷比較局限、表淺，生命體征穩定，腹部癥狀輕，無明顯腹膜炎體征，尤其是青少年患者，在嚴密監測生命體征、腹部體征、定期復查腹部床旁B超的情況下，給予絕對臥床休息、應用止血藥物、輸血、營養支持等治療。本組共7例患者行非手術治療，全部治愈，無嚴重并發癥的發生。

1.3.2 手術治療 手術治療采用單純縫合修補術和脾切除手術:對于脾破裂相對不太嚴重，創面比較整齊的行單純縫合修補術，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級3例，采用間斷橫褥式縫合，放置膠原蛋白海綿覆蓋后打結固定，以免造成脾臟切割傷;對于休克不易糾正、損傷范圍廣、脾損傷嚴重的患者行脾切除手術治療，共47例，其中3例兒童患者同時行自體脾片移植，將約1/3脾組織切成薄片后埋入大網膜內。1例患者因合并肝破裂死亡，1例因嚴重腦挫傷死亡，1例因不能控制的大出血死亡。

2 治療結果

本組非手術治療7例，全部治愈，治愈率100%，無嚴重并發癥的發生。隨訪1年，未見患者不適。

手術治療51例，治愈48例，治愈率94.12%。單純脾修補術4例，治愈4例，治愈率100%，術后無嚴重并發癥。脾切除術47例，治愈44例，治愈率93.62%，3例死亡，其中死于不能控制的大出血1例，死于嚴重胸、腹、顱腦多發傷2例，均于脾切除術后48 h內死亡。治愈患者于術后10～21 d痊愈出院，隨訪1年，無嚴重并發癥發生。

3 討論

近年來研究發現，脾臟具有重要的免疫學功能，脾切除后機體免疫力下降，易合并兇險性感染，其病死率高達30% ～80%，尤其是免疫系統尚未成熟的兒童［1］。但脾臟血管豐富，組織脆弱，外傷后極易發生破裂出血。因此，對于脾破裂手術或非手術治療方法的選擇應綜合分析，慎重選擇［2］。

目前“保脾手術”在臨床上逐漸增多，但筆者認為，保脾手術應遵循保脾四原則，即先保命后保脾，年齡越小越優先考慮保脾，根據具體情況選擇術式及各種術式的聯合應用［3］。對ⅠⅡ級脾破裂一般選擇保脾治療，可選擇非手術治療、縫合修補、粘合凝固止血、部分切除、脾動脈結扎等方法;對于成人Ⅲ級以上脾破裂，宜行脾切除術，對于兒童應盡可能修補，必要時行自體脾移植［4］。手術治療時應嚴格掌握各種術式的要點，如縫合修補破裂脾組織時應貫穿徹底，勿留死腔，防止積血、繼發感染;行部分脾切除術時，應緊貼脾臟處理相關血管，注意保護余脾的血供;打結時避免縫線切割［5］;對于脾斷面的處理，術中止血措施應確切、可靠，術后放置腹腔引流，密切觀察術后有無繼發性出血［6］。

采用非手術治療時，應嚴格掌握適應證，對于單純性脾破裂，年齡＜50歲，血流動力學穩定，臨床癥狀逐漸好轉的患者可選擇非手術治療，包括絕對臥床休息、嚴密監護、禁食、補液、使用止血藥物及預防性應用抗生素等。治療失敗的原因多為延遲性出血、繼發感染等［7］。本組保守治療7例，均治愈。

總之，脾破裂的治療應根據個體狀況、脾破裂的程度、部位等綜合考慮，嚴格把握非手術治療的適應證，需手術者應權衡利弊，選擇最佳術式。

［1］侯世明.全脾切除術后的兇險性感染(OPSI).內蒙古中醫藥，2008(15):12-13.

［2］高君.外傷性脾破裂現代救治及相關問題.中國臨床醫生，2008(11):58-59.

［3］王國梁.外傷性脾破裂保脾技術的臨床應用.中國普通外科雜志，2002，(12):716-718.

［4］姜洪池.外傷性脾破裂的手術與非手術治療.腹部外科，2006，(4):213-215.

［5］奉典旭.293例創傷性脾破裂的診治經驗.中華普通外科雜志，2002，(8):35-36.

［6］代文杰，姜洪池.肝脾創面出血的處理.中國實用外科雜志，2000，(4):51-53.

［7］劉延生，李強.外傷性脾破裂非手術治療的臨床探討.創傷外科雜志，2008，(1):34.