32例腹腔鏡膽囊切除術中膽囊管結石嵌頓的診治體會

尹鐵林 王富強 楊曉龍

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女18例，年齡36～76(平均48.6)歲。術前均經超聲檢查證實膽囊結石，無膽總管擴張，其中28例發現有膽囊管結石，另4例CT及內鏡逆行胰膽管造影(EPCP)證實有膽囊管結石。術前檢查無黃疸，無轉氨酶升高，不伴有嚴重心、肺、腦疾患。術中均見膽囊管擴張，其中直徑0.4～0.7 cm者20例;0.8～1.0 cm折12例。

1.2 手術方法 常規氣管插管全麻，建立CO2氣腹。術中對腫大且張力高的膽囊先行減壓，放出部分膽汁，然后仔細分離解剖Calot三角，在分離出膽囊管后，根據術中情況采取多種方法處理:①對膽囊管部結石嵌頓，距膽總管有一定距離(約0.5～1.5 cm)，且膽囊管輕度擴張的12例，按常規用鈦夾平行施夾法處理膽囊管。②對膽囊管結石嵌頓，距膽總管較近(約小于0.5 cm)的16例，在嘗試將結石推入膽囊壺腹失敗后，將膽囊頸，管縱行剖開，取出結石置于預先留置的標本袋中;膽囊管用大號鈦夾夾閉，如膽囊管擴張明顯則用圈套器結扎，或用鈦夾階梯施夾，或用絲線縫扎閉合膽囊管。③4例膽囊炎癥明顯，膽囊管根部壞疽、三管關系不確且、術中滲血較多。及時中轉開腹手術。適當放置腹腔引流管引流。本組置管引流14例，分別于術后第2，3天在確定無引流液及膽漏后拔除。

2 結果

本組28例行常規LC或腹腔鏡膽囊管刨開取石+LC，4例行OC手術。手術時間為40～120 min，平均60 min。無發生膽漏，膽汁性腹膜炎，膽管損傷等嚴重并發癥。術后住院3～5 d，平均3.8 d。隨訪3個月至2年無1例出現膽管狹窄。

3 討論

LC已經成為膽囊良性疾患的首選治療方法［1］。文獻報道［2-5］，膽囊管末端炎性病變是LC術中即刻中轉剖腹的重要原因之一，也是術后造成膽管損傷、膽總管殘余結石膽囊切除術后殘留病變等的重要原因。對于如何降低其并發癥發生率及中轉開腹手術率，筆者有如下體會。

3.1 術前充分估計處理膽囊管嵌頓結石的難度 LC中常規用1～2枚中號鈦夾平行夾閉膽囊管殘端即可，但當膽囊管嵌頓結石時處理有一定困難。這就需要術前對膽囊管的解剖及粗細程度心中有數:①術前常規做B超，肝功能檢查，詢問有無黃疸史，必要時做ERCP檢查，以確定膽囊管原發性結石及排除膽管結石所至的梗阻性黃疸。本組28例經B超檢查證實為膽囊管結石并嵌頓，4例經CT及ERCP證實為膽囊管結石。超聲圖像特征為:①膽囊頸部結石嵌頓。②膽囊管開口上方的肝總管擴張，肝內膽管擴張或不擴張。③膽總管直徑大小正常。②術前認真閱讀B超對膽囊大小和膽總管有無擴張的描述，術中根據膽囊是否腫大和Calot三角炎癥情況及膽總管是否擴張以進一步判斷膽囊管的粗細。本組術前，術中發現膽囊管直徑0.4～0.7 cm者20例，0.8～1.0 cm者12例。③膽囊管結石嵌頓，膽汁排除受阻，膽囊炎癥明顯，膽囊壁增厚，這種情況可伴有膽囊管增粗。

3.2 正確暴露膽囊及Calot三角，并準確辨認膽囊管結石及其位置 正確暴露膽囊及Calot三角是LC手術成功的關鍵，也是減少并發癥的關鍵。在分離三角區時最好先從膽囊壺腹部開始分離出膽囊管及膽囊動脈。堅持以結扎膽囊動脈為先的原則，充分擴大膽囊三角。在處理炎癥致密的Calot三角時，可逆行分離;應耐心仔細剝離膽囊管，膽總管及膽囊管匯入處;再分離膽囊三角，剝離膽囊管;然后再辨別膽囊管是否有結石嵌頓，并辨別膽總管內有無結石;最后根據膽囊管結石的位置采用不同方法夾閉膽囊管。如膽囊管嵌頓結石距膽總管匯入處小于0.5 cm，則順次剖開取石、造影、夾閉膽囊管殘端并切除膽囊;如距離在0.5～1.5 cm則順次造影、夾閉膽囊管近心端、剖開取石、切除膽囊。

3.3 預防膽總管損傷及肝管損傷 膽總管損傷是LC手術的嚴重并發癥，且發生率明顯高于開腹膽囊切除術(OC)。文獻［2］報告，LC所至膽管損傷的發生率徘徊在0.3%左右，將膽總管誤認為膽囊管是造成膽總管損傷的主要原因［3］。膽囊大小形態隨炎癥情況而改變，在Calot三角炎癥水腫時，分離膽囊管必須沿著膽囊壺腹方向向膽總管縱行分離，在確定“三管-壺腹”(膽囊管，膽總管，肝總管，膽囊壺腹)的關系后再結扎或夾閉膽囊管。此外要注重膽囊管匯入右肝管的少數解剖變異，以免損傷右肝管。如Calot三角呈致密粘連或冰凍粘連，而又難以將膽總管或肝總管解剖清楚時，中轉開腹手術不失為一種預防損傷的積極措施。

3.4 術后腹腔置管引流 據文獻［5］報告，LC手術后放置引流可減少術后發熱的時間和程度并可作為有無出血及膽漏的觀察窗口，大大提高LC手術的安全性。本組患者在腹腔鏡下行膽囊管剖開取石后常伴有局部的膽汁污染，盡管術中鹽水沖洗干凈，仍建議術畢時留置腹腔引流管引流，以減少術后并發癥，并可及早發現膽漏。

［1］胡三元.腹腔鏡臨床診治技術.濟南:山東科學技術出版社，2002:72-73.

［2］劉永雄.“小手術”，大學問-談做好膽囊切除術.中國普通外科雜志，2002，11(10):577.

［3］陳雨，高瑞岡.腹腔鏡膽囊切除即刻中轉開腹手術臨床分析(附236例報告).中國內鏡雜志，2003，9(1):46-48.

［4］石景森.努力提高膽囊殘留病變的防治水平.中華肝膽外科雜志，2002，8(6):451-452.

［5］張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值.中國實用外科雜志，2001，21(2):112.