踝關節骨折脫位的手術治療體會

王林 王穎穎 吳發財

踝關節骨折脫位是最常見的關節內骨折，青壯年最易發生。因踝關節位置及功能的重要性，其治療較其他部位的要求更高。自2001年3月至2009年7月我院對68例踝關節骨折脫位患者行手術復位內固定術，療效滿意，現總結如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男39例，女29例。年齡22～56歲，平均31歲。致傷原因:車禍傷35例，跌扭傷33例。按Lauge-Hansen分型，旋后-內收型19例，旋后-外旋型15例，旋前-外展型16例，旋前-外旋型14例，垂直壓縮型4例。合并距骨脫位9例。開放性骨折脫位26例。傷后拍踝關節正側位片及CT檢查，必要的需查磁共振以進一步了解軟組織損傷情況。

1.2 手術方法 患者術前均給予常規檢查，使用抗生素預防。在麻醉及氣囊止血帶下手術。對于開放型骨折給予徹底清洗、消毒、清創。內踝骨折取內踝下弧形切口顯露，外踝骨折取以腓骨骨折處為中心外側縱行切口，后踝骨折根據骨折部位選取后外側或后內側切口顯露。按后踝、外踝、內踝、下脛腓聯合的順序進行復位固定。內、后踝選擇松質骨螺釘內固定;外踝選擇螺釘或鋼板螺釘內固定，具體根據外踝骨折部位決定，以能達到堅強固定為標準;后踝骨折塊超過1/4行復位內固定。在內固定前，盡量恢復關節面平整。若患者傷后出現肢體腫脹明顯，張力性水泡形成，手術需等到消腫后施行。術后一般無需外固定，術后第2天囑患者開始無負重的踝關節活動，避免關節僵硬。常規抗感染治療。

2 結果

本組有56例患者獲隨訪，隨訪時間6～22個月，平均10個月。本組隨訪患者術后傷口愈合良好。無發生感染、皮瓣壞死，鋼板外露現象。按踝關節評分系統評分，優(96～100分)28例，良(91～95分)22例，可(81～90分)6例，無差者，優良率為89%。

3 討論

踝關節由脛腓骨遠端及距骨組成，而踝穴的穩定依靠其周圍的韌帶結構［1］。踝關節骨折損傷機制復雜，多合并韌帶損傷，這些骨折都可以合并內、外側副韌帶、脛腓聯合韌帶斷裂，還可以合并脛腓下關節分離，或距骨脫位。踝關節骨折均為關節內骨折，踝穴的正常解剖關系遭受破壞，影響踝關節功能［2］。治療的原則是解剖復位、堅固的內固定，關節韌帶損傷的修復，恢復距骨在踝穴內運動的正常解剖結構和穩定性，早期功能鍛煉，減少踝關節骨折并發癥。術中按后踝、外踝、內踝、下脛腓聯合的順序進行復位固定。后踝骨折骨折塊超過1/4行復位螺釘內固定;腓骨遠端骨折復位固定時，應注意外踝10°～15°的外翻角，必需恢復此角度，避免踝穴變窄，而解剖鋼板下端向外傾斜的設計保證了腓骨縱軸與外踝縱軸之間形成向外的15°;對內踝骨折根據其骨折塊的大小而采用螺釘或張力帶鋼絲內固定。下脛腓聯合分離給予固定時應將踝關節在背屈5°時固定，螺釘從腓骨向脛骨方向擰入，由后向前傾斜25°～30°平行于脛骨關節面，釘的位置應從下脛腓關節面近端2 cm處穿過腓骨雙皮質和脛骨外側皮質，術中注意在擰緊螺釘時要活動踝關節，勿使踝穴過緊。固定下脛腓聯合的螺釘往往需要在8周左右應提前拆除，否則有斷釘的危險。踝部骨折應盡早手術，尤其對嚴重骨折脫位的病例，如果條件許可，最好急診手術［3］。因在組織明顯腫脹或張力性水泡形成前進行手術，容易操作，否則，待水泡形成后只能延期手術，不但延長了病程。并且由于組織機化，術中顯露和復位骨折處時，需廣泛剝離，增大了創傷。對于開放性骨折脫位，應據病情及創面情況給予處理，原則上應盡早盡快給予外傷清創術，給予骨折脫位復位內固定術。術后早期功能鍛煉可以防止肌肉的萎縮和關節的僵硬，減少創傷性關節炎的發生，改善局部的血液循環，促進骨折愈合和預防其他并發癥。

［1］王亦璁.骨與關節損傷閱.人民衛生出版社.

［2］劉云鵬，劉沂，等.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.清華大學出版社.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.人民軍醫出版社.