我院住院不合理醫囑實例分析

許文嘆 張雅蘭 許嫦娥

1 資料與方法

隨機抽取2011年1～12月份住院醫囑1500份，挑出不合理醫囑進行歸納、分析。

2 結果與分析

在1500份住院醫囑中，不合理用藥醫囑有132張，占8.8%，不合理醫囑主要存在問題為用藥無指征、存在配伍禁忌或不良相互作用、適應證不適宜等。現對5個具體案例處方結合《中國醫師藥師臨床用藥指南》［1］、《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］進行分析，報告如下。

案例1，患者男，29歲。診斷:左四指皮膚裂傷。手術名稱:右四指中節清創再植術。無藥物過敏史。處方:克林霉素0.6 g靜脈點滴，2 次/d，3 d。

分析:術前未預防性使用抗菌藥物;手術類型屬1類切口(清潔)，如預防感染使用抗菌藥物應術前0.5～2 h給藥，《抗菌藥物臨床應用指導原則》［2］有明確指示，接受清潔手術者，在術前0.5～2 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。本患者是在術后醫囑中開具抗菌藥物，且術后無感染指征。抗菌素選擇無指征，應選用一代或二代頭孢菌素，除非對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素。本患者并無頭孢類過敏史。

案例2，患者女，8月齡。診斷:小兒肺炎。處方:5%葡萄糖注射液100 ml+10%氯化鉀2 ml+阿奇霉素90 mg+維生素 B6 0.1 g靜脈點滴，1 次/d，3 d。

分析:維生素B6注射液為強酸性溶液(pH2.5～4.0)，應避免與對酸敏感的藥物同時溶解在一個容器內，包括阿奇霉素，如與其混配，將嚴重破壞阿奇霉素的活性，如有必要，可將維生素B6注射液以小壺給藥的方式進行治療，因為小壺給藥縮短了阿奇霉素與維生素B6混溶的時間，使阿奇霉素的水解降至最小。

案例3，患者女，30歲。診斷:妊娠期高血壓綜合征。處方:硝苯地平控釋片10 mg口服1次/d;吲噠帕胺片1.5 mg口服1次/d。

分析:兩種藥物不適宜同時用于妊娠高血壓綜合征;吲噠帕胺用于妊娠也不是很合理。吲噠帕胺是一種具有吲哚環的磺胺衍生物，具有利尿作用和鈣拮抗作用，鈣拮抗作用主要是通過調節跨膜離子轉運機制，尤其是調節鈣離子的跨膜轉運，松弛血管平滑肌，使外周血管阻力下降，產生降壓作用;硝苯地平也為鈣通道阻滯藥，可阻滯鈣離子經過血管平滑肌進入細胞膜上的通道進入細胞內，而血管平滑肌的收縮過程，依賴細胞外鈣離子經特異性通道進入細胞內的運動。故兩藥都具有鈣拮抗作用，不宜同時應用于高血壓的治療。吲噠帕胺為利尿藥之中的一類藥，可引起胎兒胎盤缺血，造成胎兒營養不良，也不適宜妊娠期高血壓綜合征的治療。

案例4，患者男，60歲。診斷:心肌梗死。處方:低分子右旋糖注射液 500 ml+復方丹參注射液 20 ml靜脈點滴，1次/d。

分析:低分子右旋糖酐注射液與丹參注射液合用可提高對急性心肌梗死的療效，但近年來ADR監測顯示:復方丹參注射液與低分子右旋糖酐注射液配伍用藥可出現過敏性休克致死、心跳停止等嚴重不良反應，因為右旋糖酐為血容量擴充劑，具有輕度抗凝作用，而丹參具有活血化瘀、通脈養心等作用，可使組織細胞和肥大細胞增加，二者合用，組織中細胞外液的水分子進入血管內，肥大細胞釋放組胺、5-羥色胺等化學遞質，可使平滑肌痙攣，血管通透性增加，易誘發藥物不良反應。

案例5，患者女，30歲。診斷:癲癇。處方:卡馬西平400 mg，3 次/d;托吡酯片25 mg，2 次/d;丙戊酸鈉糖衣片 0.2 g，3次/d。

分析:丙戊酸鈉與卡馬西平長期聯合使用，由于誘導肝酶的作用而使后者代謝加速，可使后者的血藥濃度降低，半衰期縮短。丙戊酸鈉與托吡酯長期聯合使用，可發生高氨血癥與腦病，需密切監測患者癥狀。

3 討論

醫生在開具醫囑時仍存在一些不合理用藥現象，同時藥師在進行醫囑審核時要嚴格執行“四查十對”制度，拒絕調配不合理處方。醫生、藥師雙重把關，才能保證患者用藥安全、經濟、有效。

［1］衛生部合理用藥專家委員會.中國醫師藥師臨床用藥指南.第1版.重慶:重慶出版社，2009.

［2］夏國俊.抗菌藥物臨床應用指導原則-宣貫手冊.北京:中國中醫藥出版社，2004:15.