腰大池持續外引流在顱腦損傷中應用的護理

黎興瑞

腰大池持續外引流，是用一次性中心靜脈導管進行腰椎穿刺，接一次性腦室引流瓶，通過調節引流瓶(袋)的高度，將腦脊液經腰大池緩慢、均勻引出體外的一種新型的治療方法，能在短時間內降低顱內壓、改善臨床癥狀、減輕患者痛苦，是顱腦損傷后控制顱內壓和清除血性腦脊液的措施，可減輕血性腦脊液對腦和腦膜的刺激，促進腦脊液循環和吸收，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血狀態，減輕腦疝形成和腦水腫、腦梗死的發生［1］。該方法以損傷小、操作簡便、成功率高、利于病情觀察、帶管時間長(可留置7～15 d)、感染率低，能經鞘內(三通閥)送檢化驗和給藥治療、療效明顯、并發癥小等一系列優點，得到臨床推廣。我科自2010年11月至2011年12月將腰大池置管持續外引流應用于急性重型或特重型顱腦損傷、外傷性蛛網膜下腔出血、腦出血破入腦室、顱內感染、顱內腫瘤、顱內血腫清除術后持續腦脊液耳鼻漏等患者，經過精心護理，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年11月至2011年12月，我科對64例顱腦損傷患者在床邊行腰大池置管持續外引流術，其中男39例，女22例，年齡18～73歲，急性重型顱腦損傷11例、急性特重型顱腦損傷8例、外傷性蛛網膜下腔出血22例、腦出血破入腦室8例、顱內感染5例、顱內腫瘤3例、顱內血腫清除術后持續腦脊液耳鼻漏7例，置管時間5～14 d。

1.2 方法 護士協助醫生、麻醉師在床邊操作，用一次性中心靜脈導管進行腰椎穿刺，接一次性腦室引流瓶，通過調節引流瓶的高度，將腦脊液緩慢、均勻地經腰大池引出體外(見下圖)，必要時經鞘內送檢腦脊液和給藥治療，護士熟練掌握腰大池置管持續外引流術的全方位護理，遵醫囑根據顱內壓高低控制引流速度約10 ml/h(2～5滴/min)、控制腦脊液引出量在100～450 ml/d，發現異常及時報告醫生。

2 腰大池置管持續外引流術的護理要點

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 神志清醒者常有恐懼、害怕心理，術前應向患者及家屬說明治療的目的及重要性。幫助患者克服心理障礙，以及講明在手術過程中可能發生的不良反應，讓患者家屬做好思想準備，讓患者情緒穩定、放松，更好地配合醫務人員。

2.1.2 術前用藥 術前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇250 ml降低顱內壓，以避免因腦脊液壓力梯度差過大誘發腦疝形成［2］。患者躁動者應給予約束帶保護，遵醫囑使用鎮靜劑，同時常規準備安定及脫水藥物以便術中急用。

2.2 術中護理

2.2.1 嚴密監測呼吸、血壓、神志與瞳孔的變化，嚴防腦疝形成:測量呼吸、血壓是術中護理重點，如患者出現雙側瞳孔不等大或同時縮小，對光反射遲鈍或消失，意識不清、呼吸不規則等癥狀時，提示腦疝形成，應立即停止操作，配合醫生采取相應搶救措施。

2.2.2 注意事項 嚴格無菌操作，囑患者勿亂動;意識障礙的患者，要固定其體位;腰大池引流時動作輕柔、熟練;放腦脊液速度要慢，以免因顱內壓驟降引起再出血和腦脊液壓力波動過大誘發腦疝形成。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密監測生命體征 置管后嚴格臥床休息，保持環境安靜，觀察意識、瞳孔、生命體征及其他神經系統體征，如有否惡心、嘔吐，原有頭痛是否減輕等，發現異常，立即報告醫生，及時處理。

2.3.2 嚴密觀察病情變化 術后應平臥或側臥位，保持頭高位(床頭抬高15°～30°)便于腦脊液引流。正確區分顱內高壓與顱內低壓性頭痛［3］:顱內低壓綜合征頭痛的特點是，在抬高床頭或坐立時頭痛加重，放低床頭及減慢引流速度后頭痛緩解;顱內高壓引起的頭痛較劇烈，伴噴射性嘔吐、腦膜刺激征陽性。對意識清醒患者詢問頭痛癥狀是否減輕，觀察有否煩躁不安，囑保持情緒穩定、大便通暢，避免用力排便和情緒波動，防止劇烈咳嗽預防肺部感染;對煩躁不安者適當應用止痛鎮靜藥;對意識障礙患者觀察瞳孔變化及神態恢復情況，及早發現腦疝形成的先兆，及時報告醫生，及時脫水降低顱內壓。

2.3.3 引流管與引流瓶(袋)的管理 ①我們將EDM導管沿脊柱側向頭部方向延長固定，從肩側伸出固定于床旁輸液架上，既可防止引流管打折，方便患者翻身，又可遠離肛周而減少引起感染的機會。引流管口必須高于腰椎管水平3～4 cm，引流袋則低于椎管水平(低于腦脊液平面10 cm左右)［4］。患者翻身或躁動可致引流管脫落或不通暢，每次巡視，仔細檢查引流管有否彎曲、受壓、折疊、脫落，以保持引流通暢，如引流不暢則積極找出原因，發現堵塞或血性引流液較濃，可經引流管用少量生理鹽水沖洗，必要時更換引流管或重新置管;搬動患者或轉運途中，應先關閉引流管，以免引起腦脊液逆流;對煩躁不安的患者，應給予適當的鎮靜或約束，以免引流管被牽拉或非計劃性拔除。②根據患者顱內壓高低調整引流袋(瓶)高度，以防腦脊液引流過多或引流不暢，從而繼發枕骨大孔疝、顱內出血、低顱壓及氣顱等并發癥。

2.3.4 觀察引流液的量、色、質和速度 一般成人每日產生腦脊液約500 ml，應根據病情嚴格控制流速，一般2～5滴/min(10～12 ml/h)，嚴格控制引流量150～320 ml/d(最多400～500 ml，引流量不能大于腦脊液生成量)［5］，當患者改變體位時，要重新調節引流管口高度，使顱內壓維持在正常水平。同時觀察引流液的量和顏色，如腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現鮮紅色，馬上報告醫生、及時處理。

2.3.5 預防感染由于在持續引流時，顱腔在一定程度上與外界相通，增加感染的機會，因此在護理上應采取措施預防顱內感染:①將患者置于單獨病室或監護病室，病室內定時通風，減少探視和人員流動。②嚴格遵守無菌操作規程，防止院內感染。③傾倒引流袋時避免抬高引流袋以免反流，調節高度時先夾閉引流，連接部位用無菌紗布包裹保護，防止脫出。④保持置管部位的貼膜清潔干燥，Biw更換，出汗較多則隨時更換。隨時觀察置管部位皮膚，如有發紅、腫脹或穿刺點滲漏等異常現象，及時處理。

2.3.6 其他方面 ①皮膚護理:幫助患者翻身并及時更換濕衣服，對身體骨隆突處墊水墊、局部按摩，改善局部血液循環，保持床鋪平整、干燥、無碎屑，防壓瘡。②生活護理:鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽以防肺部感染;多飲水以防尿路感染;少量多餐，富含維生素、纖維素、低脂、易消化軟食，便秘患者及時應用潤腸劑，或遵醫囑使用緩瀉劑，以保持大便通暢，嚴禁用力排便，以防再出血。③口腔護理:昏迷患者口腔護理Bid，防止口腔潰瘍及口臭。④ 進食或鼻飼:因腰大池持續外引流，丟失了大量的蛋白質，要鼓勵患者進食，昏迷患者給予高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補足所需的營養。

3 結果

行腰大池置管持續外引流術的64例顱腦損傷患者，均能在短時間內迅速降低顱內壓、明顯減輕臨床癥狀、減輕患者痛苦。經過精心護理，沒有發生非計劃性拔管，沒有發生顱內感染、顱內血腫、張力性氣顱、腦疝等并發癥，只有3例因血性引流液較濃致引流管堵塞，經用少量生理鹽水沖洗后通暢。

4 總結

腰大池持續外引流，操作簡便、療效確切，該更有利于觀察病情、減少并發癥，是一種新型的治療方法，可在短時間內緩慢、均勻、可控流速地降低顱內壓，改善臨床癥狀，減輕患者痛苦，是顱腦損傷后控制顱內壓和清除血性腦脊液的措施。護理上必須熟練掌握腰大池引流的全方位護理，及時發現問題、及時匯報、及時處理，避免各種并發癥及危險情況的發生，以便更好地配合醫生，取得更好的臨床效果。

［1］江基堯，朱誠.現代顱腦損傷學.上海:第二軍醫大學出版社，1999:289-297.

［2］黃琦，蔣曉星.腰大池穿刺持續引流的臨床應用及現狀.中華神經外科雜志，2003，8(12):571-573.

［3］張衛華，黃勤，梁兆貞，等.腰大池持續引流對急性重型腦損傷患者血漿中ETCGRP含量及腦血管痙攣指數的影響.中國急救醫學，2003，23(7):463.

［4］彭永東，吳先平，梁鑒添.腰大池持續腦脊液引流的安全性探討.海南醫學院學報，2005，11:1.

［5］李次發，肖紹文.腰池腦脊液閉式引流與置換重度蛛網膜下腔出血.中國臨床神經外科雜志，2006，11(11):667.