牙髓病急癥的診斷與處置

曲長翠

1 牙髓病急癥的診斷

牙髓病診斷的第一步是發現病牙。根據我們的臨床統計，70%左右的病牙可以無需儀器輔助而直接確診。而對于另外30%左右的病牙，則需要進行系統的診斷。關鍵診斷步驟包括以下幾個方面:①疼痛區域。②疼痛類型(麻木性疼痛、尖銳性疼痛、搏動性疼痛、持續性疼痛)。③何時開始疼痛。④疼痛如何擴散。⑤從何處開始疼痛。⑥疼痛強度(1～10級)。⑦疼痛間隔。

在診斷過程中，非常重要的是排除牙齒臨近處其他器官的發病可能，包括顳下頜關節，肌肉組織，第三磨牙冠周炎等等。在口外檢查中我們特別重視發現感染癥狀的不規則性與不對稱性。在我們的臨床病例中，數例牙科急癥最終確診為淋巴結發炎。在口內檢查中要重視發現腫脹，發炎，流膿等癥狀。通過觸診可以大致確定腫脹和壓痛區域，接下來進行牙齒橫向和縱向叩診。

診斷的下一步是檢查牙齒松動程度和牙周袋的深度。為了確保探查中發現全部牙槽骨的突然下降，探針需要保證1～1.5 mm的探查間隔。通常，探查中會發現少量膿液或滲出液。因此，在可能的條件下我們建議在牙科顯微鏡下進行診斷探查。在顯微鏡下，可以發現牙齒和牙槽骨的輕微骨折以及隱蔽的齲和裂縫。

接下來是牙齒敏感度測試。這里應使用能夠保持恒溫的試驗介質，牙齒敏感度還有一種電敏感度測試方法，這種方法大多應用于牙本質硬化的老年患者，對這類患者來說，冷測試往往呈假陰性。

對于通過上述診斷方式仍無法確診的患者，則需要進行全景X光診斷以排除非牙髓病的病因，例如阻生牙或發生感染的囊腫。如果X光照片清楚顯示出病癥與牙髓病有關，同時也與患者敘述相符，則需要進行牙齒照相。除以上診斷方式外，還有一些高級診斷方法可以用于牙髓病急癥的進一步診斷。但這些診斷方式大多需要介入性探查，或者需要更多的時間。例如非麻醉情況下的開髓探查，由于對探查機械的敏感性，病牙往往呈現假陰性結果。

為診斷繼發齲齒以及微裂紋，還有一種方法是除去填牙材料。由于診斷后需要再次修復，這種診斷方法相對來說昂貴而且費時。實際上，通過讓患者咬棉花球或者小木棒可以達到相同的診斷效果。

在臨床實踐中，還有一種最簡單的方式可以作為上述診斷方式的補充:麻醉術。我們可以從最末端開始一個牙接一個牙的進行牙齦麻醉，直到疼痛停止從而確診病牙。

2 牙髓病急癥的處置

2.1 牙髓病急癥的前期處置 牙髓病急癥多數發生于嚴重損壞的牙齒。在一定程度上，我們需要處置多重性的牙齒損傷。一方面，齲齒需要治療重建，另一方面，根管系統需要妥善治療以減少疼痛發生并防止二次感染。依據我們在牙髓病實踐中總結的如下方法和步驟，可以有效的處置病牙。

2.2 減輕疼痛的措施 牙髓病急癥的治療應該盡可能的在無痛的條件下進行。對于患者而言，麻醉技術是他們評價醫生專業能力的極其重要的方面。一般情況下，在確診后應馬上對病牙進行麻醉。如果由于某種原因而不能馬上進行治療，我們建議使用長效麻醉劑。在某些情況下，如果麻醉沒有達到理想的深度，應使用藥物來增強麻醉效果。

2.2.1 可逆性牙髓炎 可逆性牙髓炎急癥治療的重點應針對引起疼痛或刺激的病因。先清除齲壞病變后，依據牙髓損害程度的不同，會出現直接或間接的封頂蓋髓。選擇直接蓋髓材料時，我們建議使用MTA或鈣類產品。

2.2.2 不可逆性牙髓炎 對于不可逆性牙髓炎，僅僅使用傳統的止痛藥和麻醉技術往往無法完全消除疼痛。因此，在利用點狀打開牙髓腔后最好進行腔內麻醉，這往往能有效的抑制疼痛。除此之外，使用含甲醛的殺死牙髓的藥物沒有多大意義。除了引起局部牙齦和骨壞死外，動物實驗表明，這類藥物更會引起全身性毒副作用，例如突變，致癌和遺傳毒性。

如果時間允許，完全摘除根髓或者至少對根管系統進行一次主要化學-機械的預處理是可行的。如果可以進行整套的化學-機械預處理以及干燥，甚至可以將根管充填和混合物封頂一起進行。通過徹底清除根髓可以在99%的病例中消除術后疼痛。

2.2.3 根尖周炎 對根尖周炎的治療，首先要區分兩種不同的情況。一種是被感染的牙髓壞死，一種是在根管治療或根管充填時引起的根尖周炎。在第一種情況下，首先需要進行化學-機械 的預處理，然后進行牙冠密封，這樣即可消除疼痛，如果在成功的根管治療幾天乃至幾周后患者仍然感到疼痛，或者在根管治療結束很長一段時間后仍出現根尖周炎癥狀，原因可能是治療過的牙髓組織負擔過重，或者存在治療中遺漏的根管。通常情況下，這類患者的經根管治療后的牙齒在很長時間里對溫度敏感。

2.3 藥物輔助止痛 非類固醇消炎藥，如布洛芬可以在急性疼痛時達到滿意的止疼效果，因為已知的抗藥性問題，我們應盡量避免使用抗生素。例外情況是:大大增加的心內膜炎風險;由牙髓感染而引起的全身性癥狀;存在靜脈血栓的風險;存在頸深膿腫風險。在上述這些極為罕見的情況下，我們應該使用足夠劑量的廣譜抗生素，例如阿莫西林，也可以附加克拉維酸或克林霉素。為止痛也可以注射長效麻醉劑。

2.4 根管充填后的疼痛 常常有患者在根管治療中或治療后發生劇烈疼痛。這時往往很難判斷劇痛是由于根管治療還是因為病牙惡化。通過X光片我們可以區分這兩種情況。簡單的術后疼痛通常只需要服用止痛藥，這些藥物實際上是起安慰患者的作用。一種觀點認為，術后疼痛是由于根尖范圍內密封層過度擠壓。一般說來，術后2～3 d這些疼痛即可消失，而患者應在手術前被告知這些可能的不適。對于真正的病牙惡化而引起的疼痛則有多方面的原因，可能的原因包括根管系統消毒不徹底，壞死牙髓組織擠壓，甚至可能因為治錯了牙齒。

3 結論

治療牙髓病引起的疼痛不僅是對牙科醫生的挑戰，更是對系統組織管理的挑戰。作為牙科醫生的首要任務，應用根管治療可以幫助患者擺脫痛苦，同時保留其患病的牙齒。