全面部骨折開放復位固定的手術入路

黃宏 鄭志勛 林映才 饒青梅

全面部骨折同時涉及面中1/3與面下1/3多處骨骼［1］，骨折類型復雜、面容破壞嚴重，治療難度較大，目前公認的有效方法是開放解剖復位堅強內固定治療，但手術切開分離組織暴露骨折的途徑存在著損傷大、面神經意外損傷、遺留面部明顯瘢痕等風險。尋求減少損傷、避免并發癥的手術入路方式是臨床治療研究的重點之一。

我們對37例全面部骨折根據骨折部位、類型、損傷程度設計開放復位內固定的手術入路，取得了良好療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2011年10月收治37例經臨床檢查、X線片、CT平掃、CT三維重建檢查確診為全面部骨折的病例，即面中1/3與面下1/3骨骼同時發生的骨折［1］，均有不同程度面部畸形、咬合錯亂、張口受限。男27例，女10例，年齡20～46歲。交通事故傷25例，高空墜落傷5例，暴力傷4例，工程傷3例。所有病例均為通過初期救治，顱腦外傷、全身臟器傷已經相關科室妥善處理，傷后1～2周左右全身病情穩定、無手術禁忌證，非陳舊性骨折。37例均同時涉及不同程度、類型、傷情的單側或雙側顴骨顴弓(顴骨復合體)、上頜骨、下頜骨多處骨折，合并鼻眶篩區骨折6例。

1.2 手術方法 根據螺旋CT三維重建顯示的骨折部位、骨折形態、移位程度，設計口內或口外各種手術切口入路，暴露全面部骨折各部位骨折線進行解剖復位堅強內固定治療。

1.2.1 口外切口入路 ①頭皮冠狀切口入路:切口自一側耳屏前向上，經顳部轉向額部發際后約2～3 cm至對側耳屏前，在頭皮帽狀腱膜下向前下銳性分離，在距眶上緣2 cm處切開骨膜，沿骨膜下分離至眶上緣，鑿開眶上孔兩側骨質、松解眶上神經血管束，暴露眶上緣、眶外緣、眶頂、鼻骨、顴額縫。兩側顳部向下分離至距顴弓上1～2 cm(顴弓后段lcm，顴弓前段2 cm)處，切開顳深筋膜淺層，暴露顳淺脂肪層，沿顳淺脂肪層分離至顴弓，在顴弓上緣偏內側切開骨膜，沿骨膜下暴露顴弓和顴骨［1，2］。在直視下對面中份各骨折處，顴骨顴弓、眼眶和鼻骨等區域的骨折進行解剖復位堅強內固定。②眶周切口入路(下瞼緣下和眉弓外):最常用的是下瞼緣下切口和眉弓外側切口。下瞼緣下切口，沿下瞼緣下2～3 mm作水平切口，切開皮膚、皮下至眼輪匝肌表面，鈍性分離眼輪匝肌至眶隔淺面，然后沿眶隔表面向下達眶下緣，切開骨膜，顯露眶下緣和眶底，對涉及眶下緣和眶底的骨折復位固定。下瞼緣下切口可向外眥延長(不超過外眥角外2 cm)顯露眶外緣、顴額縫、顴骨體，行顴骨骨折復位固定。眉弓外切口是于眉弓外側直接切開皮膚、皮下、骨膜顯露顴額縫區，用于涉及顴額縫骨折的復位固定。③下頜下切口入路:自下頜骨下緣下方1.5～2.0 cm處平行下頜骨下緣，處依次切開皮膚、皮下、頸闊肌，剝離顯露咬肌附著，切斷翼咬肌聯合韌帶，切開骨膜，骨膜下分離上推咬肌顯露下頜體、下頜角和下頜升支及后緣，向前延長至頦下可顯露頦部，直視下行骨折復位固定，操作方便可靠，用于下頜骨粉碎性骨折、多發骨折的重建板固定或植骨手術。④頜后切口入路:通過下頜后緣后切口顯露下頜升支、髁突頸骨折。自耳垂下0.5 cm下頜后緣后約1.5 cm沿升支后緣向下作3～3.5 cm長切口(根據手術需要可繞下頜角向下延長切口、繞耳垂耳屏向上延長切口)，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、淺肌筋膜系統SMAS、腮腺筋膜，在腮腺組織內向前內下頜升支后緣分離，顯露切開翼咬肌聯合韌帶、骨膜，沿骨膜下剝離咬肌，顯露下頜升支、髁突頸、乙狀切跡，暴露骨折復位固定。⑤耳前切口入路:沿耳屏前皺襞切開皮膚、皮下組織至顳肌筋膜淺層深面，在顳肌筋膜淺層深面分離顯露髁突骨折，用于髁突高位骨折，也可輔助內鏡、90°側壁螺絲刀分離顯露復位固定顴弓骨折。⑥顳部切口入路:通過發際內顳部小切口輔助內鏡向下向前分離顯露顴弓、顴額縫骨折，輔助內鏡、90°側壁螺絲刀復位固定顴骨顴弓線形骨折處。

1.2.2 口內切口入路 口內前庭溝切口入路(上頜前庭溝和下頜前庭溝):在口內前庭溝黏膜上距牙齦與黏膜交界0.5 cm處，切開黏膜、黏膜下、骨膜，在骨膜下分離直達骨面顯露骨折，進行解剖復位堅強內固定。上頜前庭溝切口可以顯露上頜骨各骨折處、顴骨前下部、眶下緣，用于上頜骨骨折、顴骨復合體骨折、眶下緣骨折。下頜前庭溝切口能顯露除下頜角和升支后緣外下頜骨大部分區域，用于下頜骨頦部、體部、升支部骨折。下頜角、升支后緣、髁突頸線形骨折處可以輔助內鏡、90°側壁螺絲刀復位固定。

2 結果

37例全面部骨折中6例合并面中份粉碎性骨折采用頭皮冠狀切口+口內上下頜前庭溝切口;5例合并下頜角、升支部、髁狀突頸處粉碎性骨折采用眶周切口+口內上頜前庭溝切口+下頜下、頜后切口;26例采用口內上下頜前庭溝切口+口外局部切口，下頜角、升支、顴骨顴弓位的線型骨折從口內或口外隱蔽小切口進路輔助內鏡、90°側壁螺絲刀復位固定。各骨折部位較好完成解剖復位堅強內固定，術后隨訪3個月至2年，骨折復位愈合良好，咬合關系、張口度及面形恢復較好。

3 討論

全面部骨折是口腔頜面外科最嚴重的骨折類型，骨折涉及上下頜骨、顴骨顴弓區、鼻眶篩區、或額區等多個結構復雜解剖區域，需要各種手術切口途徑組合充分顯露骨折解剖復位堅強內固定，整復面部形態和恢復咬合功能。由于面部是最顯著的美觀部位、且有面神經、三叉神經分支、表情肌、腮腺等重要組織結構，手術入路方式必須避免損傷重要神經血管肌肉、不影響美觀［3］，又能對骨折進行良好的暴露復位固定，恢復功能和形態。精確的復位、可靠的固定必須建立在骨折暴露充分可視、器械器材操作便利可行的基礎上。目前臨床常用的成熟路徑有頭皮冠狀切口入路、眶周切口入路(下瞼緣下和眉弓外等)、口內前庭溝切口入路(上頜前庭溝和下頜前庭溝)、下頜下切口、頜后切口入路、耳前切口入路、顳部切口入路等，各手術入路有其優缺點和局限性，需要酌情選用和聯合運用，或與特定手術器械器材配合使用，方能避免并發癥、達到較理想治療效果。

頭皮冠狀切口入路，可充分暴露眶上緣、眶外緣、眶頂、鼻骨，顴骨和顴弓骨折，避免了面部多種切口和術后瘢痕，且該切口可就近切取半層顱骨，用于面中部骨缺損的修復［1］。在全面部骨折中主要用于上面部和中面部骨折，尤其適用于眶、顴骨、顴弓區、鼻眶篩區多發性骨折和粉碎性骨折，本組37例全面部骨折6例合并顴骨復合體、鼻眶篩區骨折，采用頭皮冠狀切口入路術野暴露較好、操作方便、復位精確，面部不遺留疤痕，獲得良好療效。但頭皮冠狀切口入路存在損傷大、出血多、手術時間長的缺點，意外損傷面神經的顴支、顳支，術后頭皮下血腫、頭皮麻木、感覺異常、禿發瘢痕、顳部凹陷、鼻眶區肥厚等并發癥［4，5］，需要術者精通頭面部解剖層次、具有熟練的手術操作技巧加以避免。

眶周切口入路(下瞼緣下和眉弓外)，下瞼緣下切口可以很好地顯露眶下緣和眶底，向外眥延長(不超過外眥角外2 cm)可顯露眶外緣、顴額縫、顴骨體，用于眶下緣、眶底、顴骨復合體骨折復位固定。但要注意保護角膜、保護鼻淚管，分離時勿將眶隔膜穿通以免眶內脂肪疝出，沿瞼板表面向下剝離皮膚及眼輪匝肌至眶下緣水平再水平切開骨膜顯露骨面，預防瞼外翻，保護眶下神經血管束。眉弓外切口可以簡單直接顯露眶上緣的外側和顴額縫區，用于顴額縫處骨折，但眉弓切口暴露范圍有限，向下延長切口會造成術后明顯瘢痕，眉毛稀疏者慎用，不適用于粉碎性骨折。

下頜下切口入路，能廣泛暴露骨折、直視下操作方便，有利于大范圍的復雜粉碎性骨折解剖復位橋接固定，特別是骨質缺損植骨、重建板固定時較為方便。但下頜下切口入路的缺點是組織損傷較大、往往要切斷咬肌附麗，切斷結扎面動脈、面靜脈，游離牽拉面神經下頜緣支、有面神經下頜緣支損傷的風險，遺留頜下皮膚瘢痕，必須熟悉局部解剖、術中謹慎操作。

頜后切口入路，經穿腮腺分離可近距離直接顯露下頜升支、髁突頸、乙狀切跡，暴露骨折復位固定，向下延長可與下頜下切口聯合應用，適用于涉及下頜升支、髁突頸的骨折，但必須熟悉腮腺咬肌區、面神經解剖，術中應避免損傷面神經和下頜后靜脈，術后縫合好腮腺筋膜、淺肌筋膜系統(SMAS)、頸闊肌避免涎瘺發生。

耳前切口入路，能直接顯露關節囊內髁突骨折、顴弓根骨折，進行復位固定。但同樣術中可能損傷面神經、腮腺、頜內動脈及翼靜脈叢等正常解剖結構，需要謹慎操作避免損傷。

顳部切口入路，可通過發際內顳部切口輔助內鏡分離顯露顴弓、顴骨顴額縫骨折進行復位固定，損傷小、無明顯瘢痕，但操作空間、可視度有限，僅適用于移位不大的線性骨折、不適用于移位大、粉碎性骨折。

口內前庭溝切口入路分上頜前庭溝和下頜前庭溝，因其切口隱蔽、面部不留瘢痕，不損傷面神經及重要血管，可直接快速分離到骨面，相對安全，應用越來越廣泛。上頜前庭溝切口能很好地顯露上頜骨各骨折處、顴骨體下部分、眶下緣，如頭皮冠狀切口加上頜前庭溝切口，可完全暴露上頜骨、顴骨、顴弓、鼻骨和眶區的骨折線，在直視下復位固定骨折。術中在眶下緣骨折顯露復位固定時、可松解眶下血管神經束、但勿損傷;上頜前庭溝切口也可以和眶周切口、顳部切口、耳前切口聯合應用于面中份骨折。下頜骨頦部、體部、下頜角骨折線，幾乎可以通過下頜前庭溝切口顯露復位固定，下頜角后緣、升支后緣、髁突頸線型骨折處可以輔助內鏡、90°側壁螺絲刀顯露復位固定。但范圍大、跨度大、移位大、需要重建板固定的粉碎性骨折，需作口外下頜下切口、頜后切口充分暴露復位固定。

無論采用哪種途徑的手術入路，都應基于對頜面部解剖結構、層次的熟練，遵循最小侵襲性的微創外科理論，采用合理的隱蔽部位切口、兼顧顯露和美觀的要求，按層次精細分離暴露骨折，保護重要神經血管、肌肉及器官功能，必須有三維CT對全面部骨折整體精確檢查和引導綜合設計切口進路［6］，并具備配套的手術器械設備以及熟練的操作技能，還要與患者達成共識，尊重個人不同的要求和選擇。

［1］ 邱蔚六.口腔頜面外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2008:217-219.

［2］ 賈周太，馬克理，劉轉子，等.頭皮冠狀切口不同位置切開骨膜對面神經的影響.口腔頜面外科雜志，2009，19(5):349-351.

［3］ Edward Ellis III，Michael.Zide原著;張益，張杰，孫勇剛主譯.顱頜面骨骼手術入路精要.第2版.北京:人民衛生出版社，2008:3-4.

［4］ 賈娟，張昊，趙威，等.頭皮冠狀切口治療面中部骨折并發癥與防治.海南醫學，2010，21(4):87-88.

［5］ 周永強，葉文成，唐文盛.冠狀切口并發癥研究.口腔頜面外科雜志，2000，10(1):77-78.

［6］ 王翔，郭家平，王虎中，等.螺旋CT三維重建在頜面部骨折診治中的應用.臨口腔醫學雜志，2011，27(7):423-424.