睪丸扭轉(zhuǎn)診斷與治療

馬宏飛 梁威

睪丸扭轉(zhuǎn)是青少年急性陰囊疼痛的主要原因，初診時(shí)易被誤診為急性睪丸附睪炎，常導(dǎo)致睪丸壞死或不可逆性睪丸萎縮而被切除，我院2008年1月至2011年1月共診治12例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，年齡12～36歲，平均18歲，均系單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)8個(gè)，右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)4個(gè)，病史最短者為2 h，最長(zhǎng)者為4 d。夜間睡眠時(shí)發(fā)病為6例，劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)病者8例，誤診為急性睪丸附睪炎或腹股溝嵌頓疝2例。

1.2 臨床癥狀 12例均以患側(cè)陰囊突然發(fā)生劇烈疼痛起病，疼痛向腹股溝、下腹部、腰部或同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)放射，少數(shù)患者伴有惡心、嘔吐等癥狀。體征;12例患者均有患側(cè)睪丸位置升高，睪丸腫大，睪丸觸痛，陰囊上舉伴皮膚發(fā)紅水腫，局部壓痛明顯，Prenhn癥(陰囊抬高試驗(yàn))陽性，睪丸橫位8例，皮溫升高5例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 9例術(shù)前行彩超(CDFI)檢查，提示患側(cè)睪丸增大，其內(nèi)血流減少，僅1例血流正常?；紓?cè)睪丸內(nèi)動(dòng)脈及包膜下動(dòng)脈無血流信號(hào)，提示睪丸缺血。血常規(guī)WBC＞10×109/L者10例。

1.4 治療方法 12例均進(jìn)行了手術(shù)探查，術(shù)中將睪丸復(fù)位后，用2%利多卡因在精索局部封閉，并用溫鹽水紗布包裹睪丸20～30 min，觀察睪丸色澤變化。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)，睪丸呈灰色或黑色，扭轉(zhuǎn)方向?yàn)槟鏁r(shí)針有8例，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)4例。其中發(fā)病時(shí)間小于12 h的4例患者睪丸扭轉(zhuǎn)180°～270°，經(jīng)上述處理后3例睪丸色澤逐漸恢復(fù)正常，均行患側(cè)睪丸固定術(shù)及對(duì)側(cè)預(yù)防性睪丸固定術(shù)，1例顏色無恢復(fù)行切除。大于12 h的8例患者睪丸扭轉(zhuǎn)程度大于360°，經(jīng)上述處理后其中1例睪丸顏色仍成灰色，家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留，行雙側(cè)睪丸固定術(shù)，其余7例睪丸顏色無變化，穿刺或者切開白膜，無血液流出，證實(shí)睪丸已壞死，行睪丸切除，經(jīng)陰囊縱隔固定對(duì)側(cè)睪丸。術(shù)后病理診斷為睪丸缺血壞死。

行睪丸固定術(shù)的4例隨訪1年。發(fā)病時(shí)間短扭轉(zhuǎn)程度不重的3例行彩超檢查提示雙側(cè)睪丸血流一致，另1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸血運(yùn)不良勉強(qiáng)行睪丸固定術(shù)者，術(shù)后1年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)位睪丸萎縮，彩超檢查提示血運(yùn)極差。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率近年不斷上升，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，青春發(fā)育期的發(fā)病率在所有睪丸扭轉(zhuǎn)中占65%［1］，本組12例中有9例患者(75%)發(fā)病年齡與此相符，因此，對(duì)于青少年陰囊急癥應(yīng)高度警惕睪丸扭轉(zhuǎn)的可能性。

3.1 發(fā)病原因 睪丸扭轉(zhuǎn)常發(fā)生于先天性睪丸系膜過長(zhǎng)，睪丸引帶發(fā)育不良，隱睪、睪丸下降不全，附睪與睪丸接合不良，精索過長(zhǎng)等情況，除解剖因素外還有其他誘因:①劇烈活動(dòng):可能使體位突然改變，引起睪丸過度活動(dòng)，本組有4例在學(xué)校上完體育課后發(fā)病。②寒冷季節(jié)和睡眠:本組有8例發(fā)生在冬季，其中夜間睡眠時(shí)發(fā)病6例，可能由于睡眠中迷走神經(jīng)興奮，提睪肌隨陰莖勃起而收縮增加有關(guān)。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病左側(cè)高于右側(cè)，與左側(cè)精索較長(zhǎng)有關(guān)，本組左側(cè)發(fā)病率為67%(8/12)。

3.2 診斷 睪丸扭轉(zhuǎn)典型表現(xiàn)為突發(fā)性陰囊部劇烈疼痛并可向下腹部或大腿內(nèi)側(cè)放射，伴惡心嘔吐等癥狀，體格檢查患側(cè)睪丸位置升高，睪丸腫大觸痛，陰囊上舉伴皮膚發(fā)紅水腫，局部壓痛明顯，prehn片大多呈陽性。對(duì)本病警惕性不夠易誤診為急性睪丸附睪炎或者腹股溝嵌頓疝，本組即有1例在普外科擬腹股溝嵌頓疝手術(shù)中發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)，再請(qǐng)泌尿外科會(huì)診而確診。一般認(rèn)為，急性睪丸附睪丸炎與睪丸扭轉(zhuǎn)的區(qū)別為睪丸扭轉(zhuǎn)多有以下表現(xiàn):①Prehn征陽性。②睪丸呈橫位。③附睪位置異常。④陰囊局限性內(nèi)陷。⑤對(duì)側(cè)睪丸活動(dòng)度大。⑥以往有突發(fā)而短暫的睪丸疼痛史。⑦缺乏尿路癥狀。利用彩超有助于鑒別診斷，睪丸炎的彩超特點(diǎn)是患側(cè)睪丸內(nèi)動(dòng)脈及包膜下動(dòng)脈血流信號(hào)明顯增多，血流速度增快，多為高速低阻型動(dòng)脈血流。

彩色多普勒超聲為陰囊急癥的首選影像學(xué)檢查。它不僅能夠提供詳細(xì)解剖、睪丸灌流及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的高質(zhì)量圖像。還具有快速、低廉、方便及特異性高等優(yōu)點(diǎn)，在急性陰囊疾病 術(shù)前診斷中得到廣泛應(yīng)用。其對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%～100%.表現(xiàn)為患側(cè)睪丸血流減少伴阻力系數(shù)增高，甚至患側(cè)睪丸內(nèi)血流消失。其中患側(cè)睪丸內(nèi)血流信號(hào)消失，診斷睪丸扭轉(zhuǎn)最可靠，而睪丸內(nèi)血流信號(hào)減少伴阻力指數(shù)增高為早期敏感指標(biāo)。睪丸實(shí)質(zhì)均質(zhì)回聲為判斷睪丸有活力的可靠指證，應(yīng)急診治療。非勻質(zhì)回聲則提示睪丸發(fā)生壞死，需睪丸切除［2］。在一些早期扭轉(zhuǎn)或不完全扭轉(zhuǎn)病例超聲并不顯示血流信號(hào)減少，可出現(xiàn)假陰性，因此睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷不能完全依顧彩超檢查。睪丸核素顯像診斷準(zhǔn)確率較高，陳昭典等［3］報(bào)道陰囊核素顯像診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%，但因該項(xiàng)檢查尚不普及，且因耗時(shí)易延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，我們應(yīng)用彩超對(duì)9例患者進(jìn)行了睪丸的血運(yùn)檢查，除1例睪丸血流不減少外，其他8例與手術(shù)檢查結(jié)果一致。因此我們認(rèn)為彩超對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)具有肯定的診斷價(jià)值，并且可以準(zhǔn)確區(qū)分睪丸炎癥，方便適用。

3.3 治療 睪丸扭轉(zhuǎn)所致的睪丸缺血壞死病理改變不僅與扭轉(zhuǎn)程度有關(guān)，還與扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。扭轉(zhuǎn)程度愈大，對(duì)睪丸血循環(huán)損害程度就愈大，睪丸切除率就愈高。當(dāng)扭轉(zhuǎn)睪丸缺血在6 h內(nèi)行手術(shù)復(fù)位時(shí)睪丸可100%保留;6～12 h睪丸可有70%的機(jī)會(huì)存活;12～24 h僅有20%存活可能;而扭轉(zhuǎn)24 h 后睪丸存活的可能極小［4］，Cuckow 等［5］認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)大于360°且大于24 h者最終均導(dǎo)致睪丸切除。

本組4例病程小于12 h且扭轉(zhuǎn)小于270度睪丸3例睪丸得以保留，隨訪證實(shí)睪丸形態(tài)血供與對(duì)側(cè)無明顯差異，而8例病程大于12 h且扭轉(zhuǎn)大于270度者只有1例睪勉強(qiáng)得以保留，復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸明顯萎縮，表明睪丸扭轉(zhuǎn)搶救成功率與發(fā)病時(shí)間和扭轉(zhuǎn)程度成反比。因此，我們認(rèn)為一旦確立睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷，均應(yīng)盡早手術(shù)探查以提高睪丸的挽救率。研究證實(shí)睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致生精細(xì)胞凋亡，同時(shí)可引起對(duì)側(cè)睪丸生精上皮細(xì)胞廣泛凋亡，這就意味著睪丸扭轉(zhuǎn)有可能導(dǎo)致不育癥。術(shù)中復(fù)位的同時(shí)行預(yù)防性對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。

［1］ Cuckow PM，F(xiàn)rank JD.Torsion of the testis.BJU-Int，2000，86:349-353.

［2］ Kaye JD，Shpino EY，levist SB，et al.Payenchymalecho texture predicts salvage after torsion potential impact on the need for emergent expleration.J Vrol，2008，180(4 suppl):1733-1736.

［3］ 陳昭典，韋思明.睪丸扭轉(zhuǎn)診治體會(huì).中華泌尿外科雜志，2003，24(7):480.

［4］ 夏培，吳瑛.小兒超聲診斷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:379-380.

［5］ Cuckow PM，F(xiàn)rank JD.Torsion of the testis.BJU-Int，2000，86:349-353.