急性梗阻性化膿性膽管炎的外科手術體會

郭振

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是臨床常見的膽道感染急癥，具有發病迅速、病情危重、變異性高和病死率高等特點［1］。筆者通過對自2010年2月至2012年2月間來我院急診手術的99例患者進行回顧性分析，現作如下總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年2月至2012年2月間來我院急診手術的99例患者，其中男40例，女59例，年齡29～75歲，平均55.9歲。其中有50例并發敗血癥，21例并發精神神經癥狀;有24例存在既往膽道手術史，74例存在膽道基礎疾病。術前B超檢查，有69例顯示膽道結石。

1.2 診斷標準 臨床癥狀:Reynolds五聯征:腹痛、黃疸、寒戰高熱、休克、中樞神經系統抑制作用。右上腹壓痛，伴有或不伴有疼痛。實驗室檢查:WBC＞20×109/L，血小板計數下降，心率加快。超檢查提示膽總管或肝總管部擴張或狹窄，或者出現明顯的結石聲影。對于無典型的臨床癥狀而實驗室檢查陽性的患者亦可確診［3］。

1.3 方法 基礎治療:患者入院后立即給予補液抗休克，同時大劑量激素和足量抗生素聯用，同時糾正內環境紊亂，穩定患者狀態后盡早實施急診手術。根據患者的病情嚴重程度不同，行單純膽總管切開取石和T引流，對于無結石患者的膽道狹窄者可只行膽道切開T引流術;對于病情不嚴重者，膽總管切開取石加膽囊切除術加T引流;對于膽總管狹窄者可行膽總管空腸吻合術，術后隨訪一年［2］。

2 結果

91例患者完全治愈，8例患者死亡，術后1年內有13例患者復發出現膽道狹窄和黃疸、白細胞升高等癥狀和體征。14例死亡病例中有7例急診手術前存在內環境紊亂，術前抗休克和一般治療無效超過8 h;3例出現多器官衰竭;2例出現心衰;2例術中并發急性胰腺炎。91例經手術治愈的患者中，有11例出現術后腹腔感染，13例復發患者中12例經內科保守治療后得到治愈，1例進行了二次手術，效果良好。

3 討論

AOSC可有急性梗阻性膽管炎的梗阻持續存在而轉化而來，膽道狹窄和膽道結石存在于膽道時，導致膽總管內壓力升高膽囊內膽汁淤積，為細菌的繁殖創造了良好的環境。同時肝總管的壓力升高可導致肝內膽管黏膜上皮損傷，含有膽紅素、血栓、菌體和各種毒素通過膽管進入血循環，引起敗血癥、休克，進而引起多器官功能衰竭。AOSC入院已經診斷后，應立即補液抗休克，糾正內環境紊亂，足量抗生素治療，在最短時間內進行外科急診手術，降低膽道張力。

根據調查結果顯示術前內環境紊亂不能糾正明顯提高了患者的死亡率，所以在臨床上急診手術應盡早進行，并不一定要等到抗休克有效、酸中毒糾正后在進行手術，以免延誤最佳治療時機，使病情進行性加重，提高患者的手術風險。有時膽道梗阻就是敗血癥休克的原發病因，在患者狀態穩定或有一定好轉甚至并未改善時，采取手術去除梗阻病因，清除感染灶，術后患者休克、酸中毒可及時治愈。根據調查顯示在7例抗休克治療無效小于8 h的患者中有6例患者成功治愈，2例患者死亡;相比于20例抗休克治療無效超過8 h的患者中，僅有6例患者成功治愈，另外14例患者應各種并發癥而死亡;盡早進行手術明顯提高了患者的生存率。依據調查結果顯示術后仍有2例患者出現腹腔感染，所以患者術后仍應大劑量抗生素和激素聯用預防感染糾正休克，使患者成功度過危險期。待患者病情穩定后激素逐漸減量使用。

綜上所述，AOSC屬臨床急癥，入院后一經確診應盡早作手術治療，解除梗阻，去除感染病灶，降低死亡率。

［1］高衛東，姚禮慶，周平紅，等.膽總管結石繼發急性梗阻性化膿性膽管炎的急診內鏡治療.中國內鏡雜志，2001，7(2):47-48.

［2］宋鴻，孫桂華，孫大勇，等.內鏡下鼻膽管引流治療急性梗阻性化膿性膽管炎(附25例報告).第一軍醫大學學報，2003，23(9):981-983.

［3］Collaborative Research Group of Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Early use of non-invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a multicentre randomized controlled trial.中華醫學雜志(英文版)，2005，118(24):2034-2040.