急性非ST段抬高心肌梗死臨床與冠狀動脈病變特點分析

張銳 孫旗 李春江 王彤 任平

近年來，急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的發病率逐年增加。雖然，NSTEMI與ST段抬高心肌梗死(STEMI)有共同的病理學基礎，均為冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊，但由于伴發了不同程度的繼發性病理改變，因此有不同的臨床與冠狀動脈病變特點。本文對85例NSTEMI與116例STEMI患者的臨床資料及冠狀動脈造影結果進行回顧性對比分析，以探討NSTEMI的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年1月至2011年6月住院的首次發生急性心肌梗死的患者201例(NSTEMⅠ組85例，STEMⅠ組116例)，均符合WHO關于急性心肌梗死的診斷標準。

1.2 研究方法 所有入選病例在明確診斷后均接受常規治療(包括藥物或經皮冠狀動脈介入治療)。同時詳細記錄患者吸煙、高血壓、冠心病、糖尿病、既往心絞痛史;監測心肌酶譜、肌鈣蛋白(cTnT)、血脂;1周內持續心電監護，觀察心律失常情況;統計心源性休克、泵衰竭發生率及死亡率;比較兩組冠脈造影病變特點;隨訪半年，統計梗死后心絞痛、半年內再梗死發生率。

1.3 統計學處理 組間比較、計量資料應用非配對t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓病史差異無統計學意義(P＞0.05);NSTEMⅠ組糖尿病、高脂血癥、梗死后心絞痛、半年內再梗死發生率顯著高于STEMⅠ組(P＜0.05)，泵衰竭、心源性休克發生率、死亡率顯著低于STEMⅠ組(P＜0.05);NSTEMⅠ組發生房性早博、房性心動過速、完全右束支傳導阻滯的比例明顯高于STEMⅠ組(P＜0.05)，而室性心律失常的比例明顯低于STEMⅠ組(P＜0.05)。

2.2 心肌酶峰值比較 NSTEMⅠ組cTnT、CK-MB峰值低于STEMⅠ組(P＜0.05)。

2.3 冠脈造影結果比較 NSTEMⅠ組單支病變所占比率明顯低于STEMⅠ組，多支彌漫病變高于STEMⅠ組;NSTEMⅠ組的完全閉塞率明顯低于STEMⅠ組，且閉塞病變多位于分支血管或主支血管的遠段，位于主支血管近段或中段的發生率低于STEMⅠ組，而側支循環比率明顯高于STEMⅠ組，且側支循環普遍較大;NSTEMⅠ組＞90%的狹窄明顯高于STEMI組(P＜0.05)。

3 討論

雖然急性NSTEMI和STEMI病理基礎相似，但其病理生理、臨床表現和轉歸各不相同。STEMI是纖維蛋白為主的血栓完全閉塞罪犯血管，單支病變多見，為急性發作，缺乏側枝循環和缺血預適應保護，心肌損害重而廣泛，多為透壁性心肌損傷，表現為ST段抬高［1］。由于對缺血較為敏感，故室速的發生較多。NSTEMI是不穩定性斑塊在外因作用下，由于血流切力的改變，使薄纖維帽破裂，脂核溢出，血小板與內皮下粘附因子發生粘附和聚集，形成富含血小板的白血栓，使管腔急劇減小或次全閉塞，血流突然減少或間斷性中斷，出現心內膜下損傷，不表現為ST段抬高［2］。由于NSTEMI冠脈完全閉塞率低，未出現持續性血流中斷，即使完全閉塞，病變多位于分支血管或主支血管的遠段，梗死面積小，因而，心肌酶峰值、cTnT往往低于STEMⅠ組。加上側支循環好，其心電活動紊亂程度較低，且心內膜下有存活心肌，一般不引起心臟破裂或室壁瘤，故惡性室性心律失常、泵衰竭、心源性休克發生率低。因而，NSTEMI具有良好的近期預后。

雖然NSTEMI近期并發癥少，病死率低，但冠心病的預后取決于冠脈病變的嚴重程度與范圍。我們的研究顯示，NSTEMI患者糖尿病、高脂血癥發生率顯著增高，冠狀動脈多支彌漫性病變多見，發病前常有冠心病、心絞痛史，提示這些患者基礎病變嚴重，多存在高度狹窄病變。發生梗死后，管腔進一步狹窄，其供血區域的存活心肌易發生缺血而出現心絞痛，斑塊的活動可導致血管再閉塞而發生再梗死，故梗死后心絞痛、半年內再梗死等心血管事件發生率相對較高。提示NSTEMI患者遠期預后有可能較STEMI差［3］。因此對NSTEMI患者應注意隨訪觀察，以減少心臟事件發生。

［1］Kinlay S，Ganz P.Relation between endothelial dysfunction and the acute coronary syndrome:imp lications for therapy.Am J Cardio l，2000，86:10213.

［2］Yang HS，Lee CW，HongMK，et al.Residual flow to the infarct zone against lethal ventricular tachyarrhythmias during the acute phase of myocardial infarction.Clin Cardiol，2003，26(8):373-376.

［3］Terkelsen C J，Lassen J F，Norgaard B L，et al.Mortality rates in patients with ST-elevation vs non-ST-elevation acute myocardial infarction:observations from an unselected cohort.European Heart Journal，2005，26(1):18-26.