腹腔鏡腎盂切開、腎鏡取石術治療多發性結石51例效果觀察

馬錦成

以往臨床多采用開放手術治療泌尿結石，隨著微創醫療技術的快速發展，絕大部分上尿路結石已經摒棄傳統開放手術方式，腎結石多采用經皮腎鏡聯合體外震波碎石術進行治療［1］。本文旨在觀察腹腔鏡腎盂切開聯合腎鏡取石術對腎多發性結石的治療效果，為臨床提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查對象為本院2008年6月至2011年4月收治的51例患者，其中男32例，女19例，年齡23～58歲，平均(41.2±6.3)歲;經B超、KUB+IVU檢查、逆行造影、CT檢查而確診，結石位于左側22例、右側29例，臨床主要表現為腰痛、腰酸、腰脹;合并重度腎積水3例、中度腎積水8例、輕度腎積水7例。

1.2 手術方法 所有患者均常規術前檢查，CT掃描及KUB攝片以確定結石所在位置、大小、腎積水及周圍臟器關系，氣管插管全麻并留置導尿管。本組患者均經腹膜后途徑入路，取患側向上90°側臥位，三孔分別為腋后線12肋緣下2 cm出、腋前線12肋緣下1 cm處及腋中線髂脊上2 cm處，置入套管，打開Gerota筋膜并推開腹膜，于腎下極位置切開腎周筋膜，找到腎盂，游離并切開腎盂，腹腔鏡下取出腎盂結石。對于鑄型結石取出困難者，則通過腎盂切開部置入腎鏡，先施行彈道碎石后再取出結石。腎鏡繼續探查各腎盞并取出結石，內置F5雙J管，用5-0可吸收線縫合腎盂切口，2-0可吸收線縫合腎周筋膜，放置后腹膜引流管，縫合穿刺口，術畢。

2 結果

51例手術均成功，結石全部取盡，結石大小1.0 cm×1.4 cm～2.2 cm×3.4 cm。手術時間48～131 min，平均(86±12)min，術中出血量25～55 ml，術后第1～2天可下床活動，術后1～3 d肛門排氣，術后3～6 d拔除后腹腔引流管，術后4～7 d拔除留置導尿管，術后1個月門診經膀胱鏡拔除雙J管;術后住院4～7 d，3例術后發熱，體溫37.5℃ ～39.1℃，持續2～4 d，無出血、術后尿漏等近期并發癥。隨訪3個月以上，B超、IVU未見輸尿管狹窄及結石復發。

3 討論

對于嵌頓性結石引起上尿路感染、輸尿管梗阻嚴重者，臨床應首先考慮盡快解除尿路梗阻以保護腎臟，以為多采用開放術式治療［2］。開放手術往往難以處理腎內結石，隨著微創外科技術的發展與成熟，泌尿外科手術治療已經由傳統開放手術轉為微創治療為主［3］。腎內結石常常采用經皮腎鏡合并體外沖擊波碎石術(ESWL)治療，但是報道提出，多發性尿路結石若采用單一治療方法，其效果往往欠佳，結石易殘留［4］。腹腔鏡腎盂切開取石術適合治療腎盂出口狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻、多次ESWL治療失敗、合并感染、合并輸尿管結石者［5-6］。普通經皮腎鏡可同時處理腎內結石、處理輸尿管息肉等病變，腎鏡治療腎結石的手術并發癥與治療輸尿管結石相似，包括腎實質出血、手術后延遲出血、發熱、并發感染、集合系統穿孔、周圍臟器血管損傷等［7］。

本科室采用腹腔鏡腎盂切開術聯合腎鏡取石術治療多發性腎結石，其效果滿意。在臨床應用中應注意選擇手術適應證，兩種術式靈活應用能夠達到最大的結石清除率，完全腎盂內復雜性結石或腎外形腎盂單個鹿角形結石一般施行單純的腹腔鏡輸尿管切開取石術即可治療，更復雜的多發性腎結石則需要同時行腎盂切開取石術。結合本次調查，筆者認為腹腔鏡腎盂切開、腎鏡取石術治療多發性腎結石具有許多優點，本術式能夠良好的暴露腎盂，后腹膜途徑能夠準確穿刺進入結石所在腎盞，快速定位、準確取石，從而縮短手術時間，術后并發癥少，一期結石清除率高，能夠大大減少住院天數從而降低住院費用，具有臨床推廣價值。

［1］肖鳳仙，劉晨溪，王亮.難碎難排泌尿系結石病例分析.實用醫學雜志，2009，25(16):2791-2782.

［2］郭應祿.腔內泌尿外科學.第2版.北京:人民軍醫出版社，1995:171-175.

［3］高玉杰.腹腔鏡與膽道鏡聯合鈥激光治療輸尿管及腎內多發結石(附18例報告).腹腔鏡外科雜志，2008，13(6):528-529.

［4］張俊新，劉嵐，劉松華，等.后腹腔鏡結合經皮腎造口術用于多發性上尿路結石臨床觀察.當代醫學，2012，18(10):79-80.

［5］Ramakumar S，Lancini V，Chan D Y，et al.Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy.J Urol，2002，167(3):1378-1380.

［6］樓堅，陳挺，蔣悅，等.腹腔鏡腎盂切開取石術療效分析.浙江醫學，2009，31(6):804-805.

［7］劉余慶，盧劍，肖春雷，等.微創經皮腎鏡與后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石的比較研究.中國微創外科雜志，2009，9(7):626-629.