闌尾周圍膿腫65例手術(shù)診療探討

彭發(fā)斌

闌尾炎是普外科中最常見的多發(fā)病之一［1］。其中急性闌尾患者就診時(shí)已經(jīng)形成周圍膿腫的占十分之一左右。以往治療方案中主要是采取非手術(shù)性治療，但闌尾周圍膿腫部位破潰后會(huì)引起急性化膿性腹膜炎、中毒性休克，甚至?xí)?dǎo)致部分患者發(fā)生大小腸內(nèi)以及膀胱腹壁穿破，形成各種內(nèi)外瘺。并且非手術(shù)治療具有病程時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、患者痛苦大、危險(xiǎn)性高、愈后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。我科2006年3月至2012年3月共收治闌尾周圍膿腫65例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部65例中，男30例，女35例;年齡25～72歲，平均年齡51歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均6 d。伴發(fā)熱60例，腸梗阻23例。術(shù)前均經(jīng)腹部查體，右下腹B超或CT檢查明確診斷。

1.2 治療方法和結(jié)果 65例中21例短期保守治療無效后一期手術(shù);30例保守治療病情緩解后擇期手術(shù);14例保守治療病情緩解，出院后失去聯(lián)系。21例一期手術(shù)，術(shù)后無腸瘺發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻3例。腹腔殘余膿腫1例，給予保守治療治愈。30例擇期手術(shù)患者均恢復(fù)順利。切口愈合Ⅲ/甲61例，3例Ⅲ/乙，Ⅲ/丙1例。無手術(shù)死亡病例。

2 討論

詳細(xì)詢問病史與細(xì)致查體對(duì)闌尾周圍膿腫診斷十分必要。于右下腹捫及腫塊有重要診斷價(jià)值。注意與回盲部腫瘤鑒別。B超檢查科明確包快部位、大小。了解腹腔有無積液。應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目，必要時(shí)考慮CT檢查。

急性闌尾炎發(fā)病后，如沒有及時(shí)治療，經(jīng)過3～5 d后周圍可被大網(wǎng)膜和鄰近腸管包裹，形成闌尾周圍炎性腫塊，此時(shí)，如闌尾發(fā)生穿孔，感染往往局限于闌尾周圍而形成膿腫。對(duì)于闌尾周圍膿腫患者一般建議先保守治療，待病情控制后3個(gè)月以上再擇期行闌尾切除術(shù)。但當(dāng)保守治療效果不佳，患者發(fā)熱，腹痛加劇，腹膜炎廣泛。腹部體征嚴(yán)重，應(yīng)考慮及時(shí)手術(shù)。手術(shù)以右下腹直肌探查切口進(jìn)腹為宜，先探查了解膿腔范圍、大小、與周圍腸管關(guān)系，以用手指沿疏松間隙鈍性分離，避免動(dòng)作粗暴。探查應(yīng)耐心，盡可能找到闌尾給予切除。若分離和尋找闌尾困難;若強(qiáng)行切除闌尾，有損傷腸管，形成腸瘺的可能。可采用先鈍性分離粘連，在充分暴露和判斷準(zhǔn)確闌尾位置前提下。然后使用電刀沿闌尾縱軸方向剖開漿肌層至根部，先整切除闌尾黏膜，殘端使用盲腸或闌尾漿肌層間斷包埋，既消除闌尾炎再次復(fù)發(fā)，又避免腸瘺等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。若患者一般情況差，腹腔粘連嚴(yán)重，可考慮切開引流再二期手術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管，注意觀察有無腹腔出血及腸瘺的發(fā)生。部分患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生，多數(shù)可保守治愈。

手術(shù)治療中應(yīng)注意的幾點(diǎn)［2］:①術(shù)前準(zhǔn)備要充足。②選擇最佳手術(shù)時(shí)段，發(fā)病8 h內(nèi)效果最好。③選擇長(zhǎng)度適宜易于延長(zhǎng)的切口，術(shù)中暴露要充實(shí)可在直視下進(jìn)行。④打開腹膜時(shí)，先分離與腹膜的粘連，防止誤傷粘連的器官。⑤膿腫壁要先分離出一個(gè)小的切口，將膿液吸凈避免膿液的外溢防止發(fā)生感染擴(kuò)散。⑥根據(jù)術(shù)中具體情況可行闌尾切除術(shù)、逆行闌尾切除術(shù)、漿膜下闌尾切除術(shù)。⑦對(duì)感染嚴(yán)重的網(wǎng)膜組織進(jìn)行切除處理，壞死物、糞石等進(jìn)行清除處理，用甲硝唑溶液對(duì)局部腹腔進(jìn)行沖洗并吸盡不留殘。⑧反復(fù)用生理鹽水對(duì)感染區(qū)域范圍進(jìn)行沖洗，再用5%碘伏和甲硝唑沖洗5 min后吸凈不殘留。⑨合腹前手套和手術(shù)器械重新更換，用生理鹽水和碘伏對(duì)合腹后切口部進(jìn)行沖洗。⑩術(shù)后常規(guī)腹腔放置乳膠管引流，切口引流或酌情二期縫合，可防治術(shù)后腹腔殘余膿腫。○11抗生素應(yīng)用要合理，注重營(yíng)養(yǎng)支持，早期下床活動(dòng)，并采用中藥進(jìn)行配合治療等全面治療對(duì)策，以降低術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3 總結(jié)

綜上所述，闌尾周圍膿腫的情況下進(jìn)行手術(shù)治療是首選。要選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，切口要合理，術(shù)中病變部位要充分暴露，探查要仔細(xì)，操縱要小心規(guī)范［3］。并要做好相應(yīng)術(shù)后觀察及治療，才能取得更好的臨床療效。

［1］孫寶全，安愛紅，嚴(yán)慶賢.手術(shù)安全核對(duì)與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，03.

［2］亓玉忠，王國(guó)斌.腹腔鏡闌尾切除術(shù)700例分析.腹腔鏡外科雜志，2008，13(5):416-417.

［3］梅杰，張光輝，褚皓，等.雙極電凝器在普外科手術(shù)中的應(yīng)用.腹部外科，2002，15(2):118-119.