基層醫院糾正難治性心力衰竭的治療要點

王平

難治性心力衰竭(refractory heart failure RHF)又稱頑固性心力衰竭，是指應用常規處理如休息、限鹽、利尿藥、洋地黃、ACEI等治療效果較差，心衰患者癥狀持續存在甚至進行性加重，臨床死亡率較高的狀態，多數屬于慢性心衰不良發展的晚期表現，亦稱終末期心衰［1］。

1 難治性心力衰竭的臨床特征

1.1 癥狀 患者常常左右心衰的癥狀同時存在，如休息或輕微活動即感氣急、端坐呼吸、呼吸困難、發紺、倦怠、四肢發冷、頑固性水腫、肝臟進行性增大伴右上腹疼痛等。

1.2 體征 心尖搏動向左下擴大，肺動脈瓣第二音亢進，二尖瓣聽診區可聞及收縮早期或全收縮期雜音;患者存在不同程度心律失常，如心動過速、舒張期奔馬律等;還可存在雙肺濕性啰音、外周水腫、胸腔積液、心包積液、腹水等

2 難治性心力衰竭的基層治療要點

2.1 去除引起難治性心力衰竭的誘因［2］①積極控制感染:呼吸道感染是誘發、加重心力衰竭最常見、最重要的誘因。臨床上慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺源性心臟病患者在繼發感染時，心力衰竭往往在短時間內明顯加重，而且很難糾正。對此類患者予常規低流量吸氧、改善通氣功能、緩慢應用利尿劑基礎上選用頭孢三代抗生素聯合喹諾酮或大環內酯類藥物，積極控制呼吸道感染，糾正心衰。②糾正心律失常:各種類型的心律失常均可誘發或加重心力衰竭，其中快速房顫是臨床加重心力衰竭的最常見的因素。在常規糾正心衰基礎上，積極處理心律失常，逐漸改善心衰癥狀。③糾正電解質紊亂:慢性心衰患者因長期反復使用利尿劑極易發生低鉀、低鎂、低鈉等電解質紊亂，從而使病情惡化。治療中可增加螺內酯(安體舒通)用量，限制飲水和禁止低滲性液體靜脈輸入，增大ACEI藥物的用量，逐漸糾正稀釋性低鈉血癥。而且患者只要無明顯腎功能不全，有足夠尿量，沒有高血鉀，必須充分補給鉀鹽，必要時應補給鎂鹽，使血鉀穩定在4.5～5.5 mmol/L。

2.2 合理應用強心藥物 心衰患者一般病程較長，造成體內代謝功能不斷減弱，且常有酸堿電解質平衡失調、低氧血癥，導致對洋地黃毒性的敏感性加強，在使用洋地黃過程中容易誘發心律失常和出現中毒現象。因此，在臨床使用過程中擔心洋地黃中毒，常減少對洋地黃的用量，但用量不足會造成心衰持續存在。對洋地黃濃度進行檢測條件不足的醫院，不宜用洋地黃者或洋地黃效果不佳者，應采用非洋地黃類正性肌力藥物，如我院常用多巴胺。

2.3 合理應用利尿劑 利尿劑在心衰治療中起著非常重要的作用，而且是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一。治療中應根據心衰的程度以及患者的年齡、血壓及水電解質水平等，遵循個體化原則，采取停藥、調換藥物、調整劑量、聯合使用兩種利尿劑等方式，爭取心衰癥狀的改善。

2.4 靜脈使用血管擴張劑 難治性心衰一般為循環淤血與灌注不足并存，宜選擴張動脈、靜脈的硝普鈉。因靜脈滴注硝普鈉易發生低血壓，血壓過低，可引起臟器低灌注，導致心肌及腎臟缺血，影響心肌缺血及腎功能，使心衰加重。應從小劑量開始，監測血壓，密切觀察病情變化，且血壓偏低時宜與多巴胺合用。

2.5 合理應用神經體液拮抗劑 在治療難治性心衰中ACEI價值已非常肯定，但應考慮到晚期患者使用ACEI易出現腎功能不全和低血壓現象，β受體阻滯劑易使心衰惡化，針對此類只能耐受小劑量的神經體液拮抗劑治療的患者，其中小部分患者無法忍受，收縮壓＜80 mm Hg或有周圍低灌注體征，不能使用這兩種藥物，有明顯體液潴留，不能使用β受體阻滯劑。此類藥物的基本應用原則應從小劑量開始，逐漸遞增，直到達到目標劑量，劑量調整的情況取決于每個患者的臨床狀況。

2.6 筆者根據近年來臨床用藥體會，在治療難治性心力衰竭時，應在貫穿“強心劑、利尿劑、血管擴張劑和神經體液拮抗劑”小劑量聯合用藥的處理原則，提高治療療效。

［1］陸再英，鐘南山主編.內科學.第7版.人民衛生出版社.

［2］黃宏漫，許其焱.血管緊張素轉換酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在治療心力衰竭中的比較.實用診斷與治療雜志，2004，18(2):115.