PICC護理安全隱患分析及對策

焦艷 史淑蘭 張鳳玲

外周靜脈置入中心靜脈導管，簡稱PICC。是由外周靜脈插管并使其導管尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。創傷小，避免反復穿刺對血管的損傷，也減輕了護士的工作量，提高護理工作效率。尤其在腫瘤患者化療、危重患者搶救及靜脈營養等方面發揮了重要作用。但臨床應用過程中仍存在一些護理安全隱患。

1 不安全因素

1.1 臨床護士缺乏PICC置管的理論知識，缺乏預見性，因此對可能出現的問題不能提前采取預防措施。

1.2 護理技術操作不熟練、不規范，易造成PICC穿刺時出現滲血、血腫、刺激神經，引起心律失常、空氣栓塞、導管不到位、穿刺后出現機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎、導管堵塞、導管漂移或脫出、導管破裂斷裂、感染。

1.3 法律意識薄弱，對可能發生的糾紛認識不足，留下隱患。

2 對策

2.1 加強護士PICC專業知識的培訓。如:PICC適應證、禁忌證、PICC的維護及使用，以及在使用過程中對患者的健康教育。

2.1.1 適應證:缺乏血管通道或傾向的患者

應用刺激性藥物，尤其是腫瘤化療藥。

輸注高滲性或粘稠度較高的液體，如高滲糖、脂肪

應用輸液泵或壓力輸液治療

需要反復輸血或血制品或采血的患者

需長期輸液治療的患者

2.1.2 禁忌證:已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者

缺乏外周靜脈通道的患者

不能確認靜脈

既往在預定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、

外傷史或血管外科手術史的患者

患有嚴重出血性疾病的患者

血管順應性差的患者

2.2 熟練掌握PICC操作規程

2.2.1 操作前做好評估，評估患者有無心臟病史、用藥史、觀察凝血指標有無異常。血管選擇應首選粗而靜脈瓣少的貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。左側的靜脈路徑較右側長、彎曲，插管時難度較大且容易損傷血管內膜，故最好選擇右側肢體。最佳穿刺點為肘窩下兩橫指處，穿刺點過高可能損傷神經及淋巴管;穿刺點過低則血管相對較細易引起血流障礙和機械性靜脈炎。

2.2.2 注重護理細節，安全護理操作。插管時嚴格遵守無菌技術原則，準確測量靜脈長度。皮膚消毒范圍應以穿刺點為中心直徑20 cm，沖凈無菌手套上的滑石粉。排盡導管及接頭內的空氣，避免反復穿刺對血管內膜造成機械性損傷。送管時動作要柔和。選擇貴要靜脈置管時，手臂外展90°;頭靜脈置管時，手臂外展與身體角度小于30°，擺放體位合適，可減少導管移位。導管移位會引起血液不暢并發深靜脈血栓。進入右心房會引起心律失常，損傷心肌或瓣膜，甚至心包填塞。因此置管后要透視檢查，確定導管尖端位置。發現異位，立即處理，避免并發癥發生。

2.2.3 置管后采用弧形或S形固定留在體外的導管，穿刺部位覆蓋無菌紗布或無菌透明敷料。棉質敷料優于透明敷料。置管24 h更換敷料，之后紗布72 h更換一次，透明敷料每7 d更換一次，浸濕及時更換。更換敷料時從下往上揭去，先用75%的酒精沾濕紗布，使之與導管分離，防止揭敷料和膠布時導管脫出。局部消毒范圍應大于10 cm，預防感染。預防導管堵塞，合理安排輸液順序，不同液體之間要用20 ml生理鹽水沖管，不在導管側的肢體測血壓，昏迷患者翻身時，防止導管側的肢體受壓。

2.2.4 封管 輸液結束后，用10～20 ml0.9%鹽水采用脈沖式注入。技巧是把針頭斜面留在肝素帽內少許，使等滲鹽水形成多個漩渦，有利于把導管內的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管剩余最后1 ml液體時，一次性注入，邊推邊撤注射器，確保導管內完全是封管液，達到正壓封管。

2.2.5 拔管護理，治療結束或出現嚴重并發癥時，及時拔管。患者取仰臥位，外展上肢，全身放松，做深呼吸動作時緩慢且輕柔地拔出導管。拔管時注意預防導管破裂，應與皮膚平行拔出。拔管后觀察拔出的導管尖端是否完整，測量導管長度。對上臂肌肉緊張、血管痙攣造成的拔管困難者，可用2%利多卡因濕敷上臂或熱敷20～30 min后再拔管。如拔管遇到阻力，說明導管末端有大的血凝塊，首先要行彩超定位，確定血栓的位置及大小。強行拔管可引起血凝塊栓塞或損傷靜脈壁。拔管后按壓穿刺點5 min以上，無菌紗布覆蓋穿刺點。囑患者24 h內減少穿刺肢體活動，以防出血。

2.3 并發癥

2.3.1 穿刺點出血 置管中拔出插管鞘時，立即按壓止血。按壓時間根據患者的凝血情況而定。置管后1～2 d有少量滲血，需要及時更換敷料。如出血較多，囑患者屈肘10～20 min或加壓包扎。

2.3.2 防止感染 嚴格無菌操作，穿刺部位的血跡用0.9%鹽水清洗干凈，用碘伏消毒。輸液器24 h更換一次，可來福接頭每周更換一次。輸血制品立即更換。更換敷料時，注意導管周圍皮膚的消毒，保持導管周圍皮膚的無菌環境。如出現不明原因的寒戰，發熱、局部紅腫熱痛、化膿等，拔出導管做細菌培養，同時做藥敏試驗。局部換藥。根據藥敏結果，全身抗感染治療。

2.3.3 靜脈炎 抬高患肢，局部熱敷或50%硫酸鎂濕敷，2～3次/d，20～30 min/次。也可以外敷如意金黃散，3次/d。如果3 d癥狀無緩解，拔除導管，局部繼續做如上處理。

2.4 加強與患者溝通，做好各階段的健康教育

2.4.1 置管前重點指導患者術中的體位配合，如手臂外展90°，將頭轉向穿刺的肢體，下巴盡量貼近肩部。告知體位的重要性，請求配合。

2.4.2 置管后指導患者肢體運動，24 h內限制臂部活動，避免外展、屈肘，可做握拳運動。置管側上肢不能負重，避免劇烈運動。淋浴時用保鮮膜包扎好，上下邊緣用膠帶封上。平時穿寬松、柔軟的長袖內衣，保護血管。指導患者注意穿刺部位有無紅腫及并發癥的發生，及時與護士聯系。

3 提高法律意識，預防醫療糾紛

3.1 加強法律法規的學習。護士不能只忙于工作，而忽視法律法規的學習。要懂法，用法律保護自己。

3.2 簽定知情同意書，向患者詳細講解PICC置管的情況

3.3 護理操作過程及時記錄。注明送管長度，術側肘關節上5 cm臂圍，建立維護檔案，以做到有據可查。

3.4 出院時需向患者講明帶導管出院的風險，并簽訂出院責任書，要寫明帶管出院，一切后果由患者負責，確保醫患雙方的利益。避免醫療護理糾紛。

總之，消除護理安全隱患，提高PICC使用的成功率，既減輕患者的痛苦，又提高了護理工作的效率。