大劑量異丙嗪急性中毒成功救治一例并文獻復習

陳 潔，何 躍，趙 蕾，吳鵬強，李發菊，何成松

為提高對大劑量異丙嗪急性中毒的認識，筆者分析了我院收治的1例大劑量異丙嗪急性中毒患者的發病及診治過程，并復習相關文獻，探討此類疾病的一般規律、治療方法的選擇，為臨床診治提供借鑒。

1 病例簡介

患者，女，30歲，藥師，體質量52 kg，因“自服異丙嗪后意識障礙3 h”于2011－10－28入院。入院前3 h患者因與他人發生爭執后自服鹽酸異丙嗪片 (非拉根)約1 400片 (每片含鹽酸異丙嗪12.5 mg，共約175 g)，家屬發現時，患者呼之不應，雙眼緊閉，無抽搐，二便失禁、嘔吐、腹瀉，無顏面潮紅、口唇紫紺、咯血，無煩躁、口角流涎、皮膚黏膜出血、發熱，在當地縣醫院行洗胃、導尿后遂送至我院急診科，予以鹽酸納美芬注射液0.2 mg及呋塞米20 mg靜脈注射后轉入我科。小便量約2 500 ml，未解大便。既往無特殊病史，無藥物、食物過敏史，無外傷、手術史，無煙酒嗜好。入院查體:體溫36℃，脈搏120次/min，呼吸22次/min，血壓115/77 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，皮溫低，急性病容，被動體位，深昏迷，壓眶反射消失，眼球固定，結膜稍水腫充血，瞳孔等大形圓，直徑4.5 mm，對光反射消失。口唇無紫紺，口腔內無特殊氣味，頸軟，心界不大，心率120次/min，律齊有力，無雜音，雙肺可聞及痰鳴音，腹平軟，生理反射減弱，病理反射未引出。入院輔助檢查:凝血酶原時間、凝血酶時間、活化部分凝血酶時間、腎功能、心肌損傷標記物、血氣分析、肝功能均正常;血常規:白細胞計數10.9×109/L，中性粒細胞計數9.83×109/L，淋巴細胞計數0.68×109/L，紅細胞計數、血小板計數正常;隨機血糖19.38 mmol/L;電解質:鉀3.30 mmol/L、鈉132.7 mmol/L、二氧化碳18.8 mmol/L;心電圖:竇性心動過速;顱腦CT:未發現異常。診斷:急性異丙嗪中毒。立即予以心電監護、吸氧、吸痰、利尿、20%甘露醇250 ml胃管注入導瀉，20%甘露醇125 ml靜脈滴注，1次/12 h，以減輕腦水腫、改善腦代謝等治療，并立即予以血漿置換 (plasma exchang，PE)。置換后患者仍昏迷，但壓眶反射存在，予以血液灌流 (hemoperfusion，HP)治療。入院第3天患者仍昏迷，復查血常規:白細胞計數10.2×109/L，中性粒細胞計數8.71×109/L，淋巴細胞計數0.81×109/L，紅細胞計數、血小板計數正常;腎功能、電解質正常;肝功能:谷氨酸氨基轉移酶 (ALT)43 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)104 U/L;心肌損傷標記物:肌酸激酶MB亞型 (CK－MB)14 μg/L，肌紅蛋白 1 000 μg/L。給予保肝、護心治療，并進行第2次PE。入院第4天患者仍昏迷，并出現頸強直，發熱，體溫40℃，雙肺濕性啰音，考慮繼發肺部感染，予以加強抗感染，并行第3次PE。入院第5天患者出現意識不清，呈譫妄狀態，煩躁亂語，查體:頸軟，眼球水平震顫，四肢可見活動，病理征 (－)，停醒腦藥物，予以地西泮5 mg鎮靜，并行第4次PE。入院第6天患者意識恢復，意識清楚，稍煩躁，體溫正常，繼續予以改善腦代謝等治療。入院第7天患者意識基本恢復，生命體征平穩，眼球活動正常，頸軟，生理反射正常，病理反射未引出，行腦電圖示慢波幅腦電圖，輕度異常腦電圖，異常腦地形圖。入院第14天，患者意識清楚，復查血常規、腎功能、心肌損傷標記物、電解質、肝功能均正常，痊愈出院。1個月后隨訪患者完全正常，復查腦電圖示已基本正常。

2 討論

異丙嗪為酚噻嗪類抗組胺藥［1］，在體內能拮抗組胺對胃腸道、氣管、支氣管或細支氣管平滑肌的收縮，能抑制延髓的催吐化學感受區，也可引起中樞抗膽堿性，阻斷前庭核區膽堿能突觸迷路沖動的興奮，間接降低腦干網狀上行激活系統的應激性［2－3］。另外，還有阿托品樣抗膽堿能作用和對平滑肌的直接興奮作用［4］。所以異丙嗪急性中毒的臨床表現具有其特殊性。它既不同于阿托品類中毒的顏面潮紅、皮膚干燥、發熱、譫妄、昏迷;也不同于抗精神病藥物中毒的肌肉顫動、抽搐、體溫下降、瞳孔縮小、休克。成人口服致死量≥200 mg/kg，中毒血藥濃度≥1 mg/L，致死血藥濃度≥2 mg/L［5］。小兒中毒主要表現為中樞興奮癥狀，幻覺、運動失調、手足徐動癥、驚厥、面孔潮紅伴高熱等［6］。成人中毒中樞神經系統可表現為活動增多、緊張、情緒恐懼、錯覺、幻覺和驚厥等興奮癥狀，也可表現為意識不清、昏迷、呼吸和循環抑制、嗜睡、反應遲鈍等抑制癥狀，還可有手足搐動、扭轉痙攣和震顫等椎體外系癥狀［7］;嗅覺錯亂、瞳孔放大、視力障礙、復視、幻視、聽覺障礙;消化系統可有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口渴、肝臟功能障礙、梗阻性黃疸，甚至出血壞死性胰腺炎［8］;心血管系統可有血壓升高或降低，有時發生心動過速或過緩、體位性低血壓、暈厥;累及造血系統偶見粒細胞和血小板減少［9］。另外，還有異丙嗪中毒致高血糖［10］、失明［11］、心肌酶升高［12］的個案報道。最終結局是發生難以逆轉的衰竭性中樞神經抑制，死于呼吸麻痹。該患者有明確的超大劑量服用異丙嗪的病史，表現以中樞神經重度抑制為主，并出現了血糖和心肌酶升高，診斷異丙嗪急性中毒 (重度)明確，服用量已超過成人口服致死量的17倍，病情十分危重。

異丙嗪急性中毒后的常規救治措施有: (1)立即洗胃:用1∶5 000高錳酸鉀溶液或1%碳酸氫鈉溶液洗胃，以2%鞣酸溶液留置胃內; (2)靜脈輸液:加速藥物排泄，防止水、電解質和酸堿平衡紊亂，補充適當能量、維生素等;(3)對癥治療:尤其應注意呼吸、血壓、心電圖、意識變化，發現異常要做相應處理;(4)防治感染;(5)神經系統抑制的處理:吸氧、呼吸抑制時采用人工呼吸較中樞興奮藥為佳［13］。一般禁用中樞興奮劑，以免誘發中樞興奮作用而致驚厥，但對深度的中樞抑制者可酌情用小量中樞興奮劑，分次給藥，給藥期間密切觀察，以防發生驚厥;(6)中樞興奮時的處理:一般只在發生驚厥時，酌用適量、快速、短時作用的鎮靜劑，以達控制驚厥的目的 (如:水合氯醛灌腸，用量一般按體質量每次＜40 mg/kg;副醛:成人用量1～2 ml/次，靜脈注射，或4～6 ml/次，肌肉注射)。長效巴比妥類、毛果蕓香堿、組胺類禁用;(7)對小兒高熱以物理降溫為主，勿用水楊酸類藥物降溫，以免誘發驚厥［5］。

該患者服用量大，病情危重，若單純應用上述常規內科治療方法療效不顯著，所以筆者及時應用了血液凈化技術［14］對患者進行搶救。自1955年Schreiner等［15］首次報道用血液透析(hemodialysis，HD)治療1例中毒患者以來，多種血液凈化療法被用來清除急性中毒患者體內的毒物，并取得了不少成功經驗。目前，體外循環血液凈化技術 (extracorporeal blood purification treatment，EBT)已成為現代中毒、急危重癥救治領域中引人矚目的治療方法之一［16］。EBT是在HD基礎上派生出來的一組通過體外循環方法凈化血液的技術，用于清除血液中各種代謝產物、內源性抗體、異常血漿成分及蓄積在體內的藥物和毒物等［17］。包括HD、HP、PE等。HD是利用彌散的原理，溶質在半透膜兩側濃度差的驅動下從高濃度的一側向低濃度一側移動［18］，目前認為，小分子 (35 000 U以下)的水溶性藥物及毒物能快速通過透析膜彌散，對其清除效果較好。HP借助體外循環，通過具有廣譜高效吸附效果的活性炭或樹脂，迅速清除血液中的毒性物質以達到血液凈化的目的［19］。HP對中、大分子質量的毒物清除效果差，對脂溶性高、易與蛋白結合的藥物或毒物，HP的清除效果較HD好［20］。PE將血液分離為血漿和細胞成分，棄去血漿，把細胞成分和所需補充的清蛋白、新鮮血漿及平衡液等輸回體內，達到清除毒物的目的［21－22］。PE適用于清除與血漿蛋白結合率高 (＞60%)，又不易被HD或HP所清除的藥物、毒物或其他疾病因子，對同時伴肝功能衰竭者可有效清除體內有毒代謝產物，故也用于肝功能衰竭的搶救［23］。由于異丙嗪血漿蛋白結合率高，行HD不能大量有效清除藥物，所以筆者選用了多次PE聯合HP治療對患者進行救治，成功的挽救了患者的生命。

總之，異丙嗪急性中毒臨床表現特殊，治療上目前無特效解毒劑，常規救治措施聯合早期多次血液凈化治療可極大提高搶救成功率，值得推廣。

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