中醫舌象聯合聽力學檢查對中醫耳鳴辨證的初步研究

張慶平，宋大橋，樓正才

耳鳴是指在無外界聲源刺激的情況下自覺耳內鳴響，是一種虛擬的聽力感覺，常見為鈴聲、嘟嘟聲和嗡嗡聲。30%的人一生中至少經歷1次耳鳴，15%的人可以感受到持續耳鳴［1］。嚴重耳鳴可以引起聽力紊亂、抑郁焦慮、心理煩躁、注意力不集中等認知紊亂［2－4］。然而，現在耳鳴的潛在原因還不清楚，因此對耳鳴存在不同的評估策略和治療方法［5］。由于主觀性耳鳴的診斷非常困難，耳鳴的各種治療方法中，中醫治療占有重要地位［6－7］。中醫的優勢之一在于辨證論治，但對于西醫及初級中醫醫師而言，要做到正確的辨證論治非常困難，因此，如能利用一些聽力學客觀檢查指標進行辨證非常有利。本研究探討了聽力學檢查 (純音測聽、聲導抗測試)結合中醫舌象對中醫辨證分型的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010—2011年就診于義烏市中醫院中醫內科的主觀性耳鳴患者53例，共53耳。其中男36例，女17例;年齡21～73歲，平均46.2歲;病程4 d～2年，平均9.1個月。排除傳導性耳聾、聽力損失＞70 dB及年齡＜18歲的患者。

1.2 方法

1.2.1 中醫辨證分型 選擇以主觀性耳鳴為主要表現且符合王德鑒主編《中醫耳鼻咽喉科學》教材中耳鳴辨證分型及1994年國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》中暴聾及漸聾的辨證分型，確定風熱侵襲型、肝火上擾型、痰火郁結型、脾胃虛弱型、腎精虧損型5個證型的辨證標準［8］。53耳經兩位經驗豐富的主任中醫醫師辨證分型，其中腎精虧損型15例、肝火上擾型13例、風熱侵襲型9例、脾胃虛弱型9例、痰火郁結型7例。

1.2.2 聽力學檢查

1.2.2.1 純音測聽 依據中華人民共和國國家標準《純音氣導和骨導聽閾基本測試法》(GB/T16403－1996)所規定的方法進行純音氣導和骨導聽閾測試，并繪成聽力圖，根據各頻率純音聽閾損失情況分為正常型、平坦型、緩降型、顯降型、陡降型、山型、切跡型及其他型8種類型［9］，并分別計算低頻聽閾 (0.125、0.25 kHz)、中頻聽閾 (0.5、1、2 kHz)、高頻聽閾 (4、6、8 kHz)及全頻平均聽閾 (0.125～8 kHz)的均值。同時應用耳鳴頻率匹配法及響度匹配法測試出耳鳴的頻率及響度dB值。

1.2.2.2 聲導抗測試 應用226 Hz、85 dB聽閾聲壓級(SPL)的低頻探測音，測試外耳道壓力在 (－400～+200)daPa變化過程中的聲導抗值，并自動描記成圖，分析鼓室導抗圖形及振幅、峰壓、外耳道容積等。

1.3 中醫舌象 舌質分淡、淡紅和深紅3種;舌苔分薄白(膩)、薄黃 (膩)和無苔3種。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件進行數據學分析。連續性變量采用方差分析 (ANOVA)，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫舌象及鼓室導抗圖 各證型中風熱侵襲型9例均表現為舌淡、苔薄白或薄黃;肝火上擾型13例中有12例表現為舌深紅、苔黃，1例表現為舌淡、苔薄白或薄黃;痰火郁結型7例均表現為舌深紅、苔黃;腎精虧損型9例均表現為舌淡紅、苔薄白;脾胃虛弱型15例中有14例表現為舌淡紅、無苔。53耳中，鼓室導抗圖A型43耳 (81.1%)，Ad型10耳(18.9%)，各證型間鼓室導抗圖的圖形比較，差異均無統計學意義 (χ2=7.105，P＞0.05，見表1)。

2.2 耳鳴 各證型患者耳鳴頻率匹配比較，差異有統計學意義 (F=23.6，P＜0.05)，且風熱侵襲型耳鳴頻率最低，與其他4型比較，差異有統計學意義 (t=11.8、14.7、12.4、13.8，均P＜0.05);各證型患者耳鳴響度匹配比較，差異無統計學意義 (F=1.71，P＞0.05，見表1)。

表1 各證型鼓室導抗圖及耳鳴測試分析Table 1 Results of pure－tone test in tinnitus and tympanogram with diferent syndrome patems

2.3 純音聽閾 風熱侵襲型突出表現為全頻聽閾升高，平坦型曲線占7/9;肝火上擾型表現為高頻聽閾升高，陡降型曲線占9/13;腎精虧損型表現為低、高頻聽閾升高，顯降型和山型曲線各占4/9、3/9;痰火郁結型表現為中、高頻聽閾升高，緩降型和陡降型曲線各占2/7、3/7，脾胃虛弱型表現為中、高頻聽閾升高，陡降型和切跡型曲線各占5/15、4/15(見表2、3)。

表2 各證型聽閾比較 (±s，LF/dB)Table 2 Comparison of hearing threshold in various syndrome pattems

表2 各證型聽閾比較 (±s，LF/dB)Table 2 Comparison of hearing threshold in various syndrome pattems

證型 例數 低頻聽閾 中頻聽閾 高頻聽閾 全頻平均聽閾風熱侵襲 9 31.20±11.48 32.35±12.11 36.21±10.23 34.13±11.15肝火上擾 13 30.25±12.31 28.82±16.29 41.37±12.42 39.81±14.32痰火郁結 7 22.36±14.51 32.14±16.33 46.13±19.63 37.15±15.42腎精虧損 9 41.65±18.21 39.26±16.54 50.71±20.24 42.36±20.43脾胃虛弱 15 22.71±11.23 26.42±21.37 34.53±17.48 31.73±12.41

表3 各證型聽力圖比較Table 3 Comparison of audiogram types in various syndrome pattems

3 討論

主觀性耳鳴是一種病因十分復雜的臨床上極為常見的癥狀，嚴重者可影響工作、娛樂和社交活動。盡管臨床用于治療耳鳴的方法很多，但多數治療方法主要是促進患者對耳鳴的適應而并非使耳鳴消失，目前尚沒有一種得到醫學界公認的有確切療效的治療方法［10］。很多學者認為中醫治療耳鳴具有一定的優勢，但首先均必須進行辨證，因為辨證是論治的前提，準確的辨證是提高療效的前提，證型不同則治療有別。然而，西醫及初級中醫醫師對中醫正確辨證分型比較困難。近年來，許多學者嘗試采用電反應測聽、聽性腦干反應 (ABR)、聲導抗等聽力學客觀檢查指標對中醫耳鳴辨證分型［11－14］，雖然對臨床具有一定的指導意義，但是存在一定的局限性。

本研究發現，舌象在不同證型中有一定的規律性，風熱侵襲型中所有患者表現為舌淡及苔薄白或薄黃;腎精虧損型中所有患者表現為舌淡紅苔薄白;13例肝火上擾型中，12例舌深紅苔黃。

本研究顯示，不同證型患者聲導抗檢測各型鼓室導抗圖形無明顯差異，大多數患者存在正常的鼓室導抗圖型。因此，鼓室導抗圖對耳鳴辨證分型無明顯價值，這個結論同國內劉蓬等［14］研究一致。然而，分析純音測聽結果發現，耳鳴頻率、自覺耳鳴程度及聽力圖類型在各證型間有顯著性差異，表明不同證型耳鳴患者可以表現不同的聽力圖特異性，意味不同的“證”所代表的機體的反應狀態不同。本研究同時發現，聽力曲線在不同證型中并不具備完全特異性，有時不同證型之間具有重疊性。結果顯示，在風熱侵襲型中，盡管平坦型曲線占7/9，但仍有2/9排除在外;痰火郁結型中，5/7為下降型，2/7排除在外。由此可見，如果耳鳴患者運用傳統的望、聞、問、切四診方法搜集的信息不足以做出明確的辨證分型，可以通過純音測聽的聽力圖提供的信息進行簡單辨證。

然而，這提示，聽力學圖形結合舌象觀察對中醫耳鳴辨證具有一定參考價值，可以初步應用于初級醫療診所及西醫臨床醫師的中醫耳鳴辨證，避免治療盲目性。但是本研究缺陷是各證型樣本含量偏小，得出的結論尚有待于進一步研究證實，需要積累樣本進一步觀察。

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