60歲以上患者心臟手術的麻醉及圍術期管理

唐云

研究表明，60歲以上老年人口已達到1.44億人，占總人口的11.3%，而老年人中40%有心臟病［1］。近年來我院老年患者的心臟手術量也逐漸增加，1999年1月至2011年12月手術治療60歲以上老年心臟病患者165例，總結和積累老年人心臟手術的麻醉及圍術期管理經驗，對提高手術成功率有重要保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999年1月至2011年12月進行心臟手術的老年患者165例，男92例，女73例;年齡60～79歲，其中70歲以上23例，體重35～106 kg。術前NYHA心功能分級:Ⅰ級4例，Ⅱ級92例，Ⅲ級52例，Ⅳ級17例;左心室射血分數﹙LVEF﹚＞50%102例，LVEF在30% ～50%61例，LVEF＜30%2例;心胸比0.52～0.83;手術種類:冠狀動脈脈搭橋術﹙CABG﹚70例，其中在不停跳下行冠狀動脈脈搭橋術﹙OPCAB﹚3例，同期室壁瘤切除術4例，同期室間隔穿孔修補術1例，同期主動脈瓣置換手術3例，同期二尖瓣置換手術5例;二尖瓣置換手術32例，同期左房血栓清除術6例，同期卵圓孔縫閉術2例;主動脈瓣置換術25例，同期升主動脈成形術5例，同期升主動脈置換術2例;雙瓣置換術26例;Bentall術6例;房間隔缺損修補術3例;室間隔缺損修補術2例;全主動脈弓置換術1例;左房粘液瘤5例，同期二尖瓣置換術2例;右房粘液瘤1例。術前合并高血壓82例，糖尿病42例，心律失常56例，慢性阻塞性肺病21例，陳舊性腦梗死6例，腎功能不全18例，肝功能不全5例，長期大量吸煙史25例，冠脈支架植入病史6例。

1.2 麻醉方法 麻醉前用藥:哌替啶0.5～1 mg/kg或嗎啡10 mg、地塞米松5 mg、戊乙奎醚0.2 mg/kg術前30 min肌內注射。入室后常規吸氧、監測心電圖(EKG)及脈搏氧飽和度(SpO2)，局麻下行左橈動脈穿刺，持續監測有創動脈血壓(IBP)，右頸內靜脈穿刺置入雙腔靜脈導管，供術中補液及測量中心靜脈壓﹙CVP﹚。麻醉誘導:咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg，依托咪酯0.15 ～0.2 mg/kg，維庫溴銨 0.8 mg～1 kg，舒芬太尼0.5～1 μg/kg，麻醉維持:間斷給予舒芬太尼、維庫溴銨、咪達唑侖和丙泊酚，根據需要間斷吸入0.5～2.0VOL%濃度七氟醚來維持麻醉深度。術中監測:EKG、SpO2、IBP、CVP、鼻咽溫、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、血氣、電解質、尿量、血糖、激活全血凝固時間(ACT)等。開放主動脈前靜脈微泵注入硝酸甘油2～5 μg/(kg·min)，復跳后加用多巴胺2～10 μg/(kg·min)支持循環。

1.3 體外循環 體外循環采用德國StockertSⅢ型人工心肺機，Medtronic或TERUMO膜式氧和器，在淺低溫﹙肛溫30～32℃﹚中高流量［60～100 ml/(kg·/min)］灌注下完成手術，轉流中紅細胞壓積(HCT)維持在22% ～28%，心肌保護采用4:1含氧合血冷停跳液，首次劑量15～20 ml/kg，主動脈根部順行灌注或左右冠狀動脈口直接灌注，冠狀動脈脈搭橋加經移植血管橋灌注，每隔30 min再次灌注，劑量減半。心肌局部保持低溫，開放前常規應用利多卡因1～2 mg/kg。術前腎功能異常的患者積極利尿，必要時采用血液超濾技術，進行常規超濾或平衡超濾。常規監測血糖，使血糖水平控制在12 mmol/L以下。

2 結果

全組體外循環時間42～356 min，阻斷升主動脈時間28～242 min，心臟自動復跳133例，除顫后復跳29例，另外3例手術是在心臟不停跳下進行。術畢均帶氣管導管返ICU。本組患者轉流前安裝主動脈內球囊反搏﹙IABP﹚3例，心臟復蘇后緊急安裝 IABP 5例，IABP輔助時間20～85 h，恢復滿意，二次開胸止血7例。全組早期死亡﹙30 d內﹚4例，病死率2.42%。其中1例因低心排綜合征無法脫離體外循環機而死亡，1例死于術后惡性心律失常，2例于術后因多器官功能衰竭而死亡。術后并發癥包括應激性高血糖12例，胸腔或/和心包積液8例，肺部感染或肺不張6例，均經治療后痊愈。ICU停留時間3～18 d，住院時間12～60 d。

3 討論

隨著麻醉、體外循環、外科手術和治療水平的提高，60歲以上老年患者體外循環心臟手術越來越多。老年患者各器官系統功能明顯減退，常有高血壓、糖尿病、腦血管病和慢性阻塞性肺病等合并癥，圍術期治療和管理復雜，麻醉處理中常面臨一些特殊問題，本文回顧性地總結了老年患者心臟手術的麻醉及圍術期管理特點。

3.1 重視術前調控，改善心肺功能 老年患者各器官功能衰老改變，重要器官儲備功能明顯降低，在心臟手術麻醉期間易于發生重要功能失代償，增加危險性［2］。故術前準備一定要充分。對老年患者術前檢查應盡可能完善，術前常規進行冠狀動脈雙源CT或/和造影檢查，了解冠狀動脈的情況。術前改善心功能，治療合并癥。對于心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者術前給予強心、利尿，加強營養改善心肌代謝，靜脈滴注極化液(GIK)和二磷酸果糖，必要時泵入血管活性藥。調整心率在60～80次/min，控制糾正心律失常。高血壓患者術前降低血壓10%～20%，維持血壓較正常水平稍高。降壓過低，容易引起相對低血壓，影響心功能。糖尿病患者術前控制血糖7～9 mmol/L。吸煙者應戒煙4周以上，同時加強呼吸鍛煉，如深呼吸、咳嗽、排痰等，呼吸道有炎癥者應給予控制，對合并肺動脈高壓患者應予血管擴張劑治療。肝腎功能異常者避免使用有肝腎毒性的藥物。術前合并腦梗死者，一定要復查腦CT，明確有無新發病灶，以免與術后合并的腦梗死混淆［3］。老年人伴發眼病幾率大，術前要注意看瞳孔，避免術后與腦病不易鑒別。

3.2 麻醉誘導和維持 充分而適度的鎮靜可避免患者因焦慮而加重循環擔、減少快速型心律失常的發生。我們術前肌內注射哌替啶或嗎啡、戊乙奎醚，以消除緊張情緒，對鎮靜不夠的患者在入室后緩慢靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，同時進行橈動脈穿刺，這樣可消除患者的緊張情緒。老年人血管彈性和張力差，對藥物的耐受程度小，反應慢，易導致明顯心動過緩或低血壓，用藥要從小劑量開始，先給予小劑量觀察，防止單次劑量過大產生意外［4］。因此，應選擇對循環功能抑制輕的全麻藥，本組選用靜脈注射咪達唑侖0.05～0.08 mg/kg，依托咪酯0.15 ～0.2 mg/kg，維庫溴銨 0.8 mg～1/kg，舒芬太尼0.5～1 ug/kg進行麻醉誘導，心率、外周阻力和心排血量的變化不明顯。為減少誘導期低血壓，又不致產生插管反應，注藥時須在EKG和IBP的監測下，緩慢、間斷、小量地給藥，同時調整輸液速率，可有效避免低血壓。本組有16例在誘導期出現了低血壓，但均在插管后緩慢回升正常。切皮、劈胸骨是術中最強烈的刺激，應及時加深麻醉。術中應維持滿意的灌注壓，如灌注壓超過術前的平均動脈壓(MAP)值，可用硝酸甘油、丙泊酚等處理，不宜輕易降低灌流量，如灌注壓較低，除增加灌流量外，須適當減少靜脈引流量，血壓不回升，可給去氧腎上腺素提升血壓。對心功能差者，盡早使用正性肌力藥。

3.3 術中加強心肌保護 老年人常有不同程度的心肌萎縮、心肌細胞的退行性變及數量減少，心室順應性降低及冠狀動脈病變使心肌儲備能力下降［5］。術中要注意保護心肌，盡可能縮短手術時間和體外循環時間。為減少對血液的破壞，老年人長時間體外循環必須選擇生物相容性好的膜式氧合器［6］。采用4∶1冷氧合血灌注方法保護心肌，可減少心肌的能量消耗，減輕再灌注損傷。本組患者的心肌停搏液均選擇4∶1含血停搏液，常規在主動脈根部順行灌注;對于冠狀動脈搭橋手術，采用橋灌;對于合并主動脈關閉不全的患者采用冠狀靜脈逆行灌注或切開主動脈直接灌注;對于心臟停跳不理想的患者采用順灌與逆灌相結合的灌注方法。灌注停搏液時，應嚴格劑量和壓力的管理，順灌灌注壓＜100 mm Hg)，逆灌灌注壓＜50 mm Hg)，灌注量15～20 ml/kg，間隔20～30 min復灌，有利于心臟停搏液均勻分布，使心肌均勻降溫。同時手術中要做好左心減壓，防止左心室過度膨脹;降低左心室內壓和張力，減少心肌氧耗，改善心內膜下心肌血液供應。另外，手術中一定防止冠狀動脈進氣，以免影響心臟復蘇。老年患者常伴有冠狀動脈粥樣硬化，在主動脈根部順行灌注心肌保護液時，適當加大灌注壓力，以使遠端冠狀動脈得到充分灌注。轉流宜采用較高的流量，維持平均動脈壓在50～80 mm Hg)，以改善組織灌注。體外循環后并行時間應稍長，以利于缺血心肌的功能恢復。術中和術后維持較高的灌注壓，避免心、腦、腎等重要臟器缺血。麻醉不要過深，以免體循環血管張力過低，不能維持血壓。心肌保護液中加入2 g磷酸肌酸，增加心肌能量。含鎂(20 mmol/L)的高鉀停搏液可明顯改善老年心肌在常溫缺血后的細胞內鈣積聚現象并可降低心肌細胞的應激性，減低術后心律失常的發生［7］。術中監測HCT，保持HCT＞25%，避免血液過度稀釋。

3.4 重視循環支持 老年患者血管彈性減弱，復溫時應激反應增強，此時常出現血壓 明顯增高的現象，靜脈注射氯胺酮100 mg加氟哌啶5 mg可取得明顯的降壓效果;對降壓后又復升的，用微量泵持續靜脈注射異丙酚4～10 mg/(kg·min)來維持麻醉深度。對術前心功能差或復跳后循環欠穩定者，應適當延長體外循環后并時間，對個別停機困難者，施行左心輔助轉流，減少心肌的負荷，改善氧的供需平衡，促進心臟收縮功能的恢復，從而順利停機。合理使用血管活性藥物，復溫時常規應用微量泵靜脈注射硝酸甘油，幫助容量分布和體溫平衡，對于術后循環穩定，減少中樞和外周溫差梯度有非常重要的作用;停機后還能減輕前負荷，防止冠脈痙攣等作用。復跳后常規加用多巴胺2～10 μg/(kg·min)增強心肌收縮力，提高血壓、改善心肌灌注。搶救低心排綜合征成功的經驗是一旦出現低心排，及早使用IABP或左心輔助循環。在應用多巴胺 ＞10 μg/(kg·min)及腎上腺素 ＞0.1 μg/(kg·min)后，主動脈收縮壓(SBP)＜90 mm Hg)(1 mm Hg)=0.133 kPa)，心排血指數(CI)＜2.0 L/(min·m2)，左心房壓力(LAP)＞20 mm Hg)，尿量＜20 ml/h應及時應用IABP或左心輔助循環，以免長期低心排延誤搶救時機［8］。本組8例患者應用IABP后循環維持穩定。

3.5 防治心律失常 心律失常是老年心臟病患者最常見并發癥，特別是快速型心律失常，常造成血流動力學劇烈波動，必須高度重視。本組復跳后共發生45例心動過緩、8例Ⅱ度房室傳導阻滯，可能與老年人竇房結、傳導束功能減退及低溫有關，應先復溫至34℃，再給予山莨菪堿或阿托品靜脈注射，如無效，可單次靜脈注射異丙腎上腺素2.5 μg，同時警惕有無電解質及酸堿平衡紊亂。術后最常見為快速型心律失常，尤以心房纖顫、頻發房性早搏、室上性心動過速為多見，術后血容量不足或伴有低鉀血癥有關，除鎮靜、補充血容量外，應及時復查電解質和血氣分析，一旦出現異常，要及時糾正，對頻發房性早搏、室上性心動過速，首選洋地黃類藥物，效果不好時，加用胺碘酮首劑2.5 mg/kg加入生理鹽水，10 min內靜脈推注，隨后以10～20 μg/(kg·min)靜脈微泵輸入維持。室上性心動過速伴低血壓者可用去氧腎上腺素50 μg靜脈注射。對復跳后心房纖顫，以8W/s直流電電擊除顫，常能成功轉律。偶發室性早搏、短陣室性心動過速如未影響血流動力學可不予處理，但應密切觀察。

3.6 防止術后腎功能衰竭 老年患者腎功能儲備降低，術中體外循環和阻斷升主動脈時間過長，術中低灌注壓，術后易發生腎功能不全。體外循環時灌注壓力和流量直接影響腎臟功能。術中應保證腎臟的充分灌注，減少紅細胞的破壞。適量使用20%甘露醇、利尿劑，預防游離血紅蛋白堵塞腎小管。注意血管活性藥物對腎血管的收縮作用，防止腎臟缺血的發生。積極應用超濾技術以減少過多的水負荷及炎性介質，維持機體內環境和血流動力學穩定。對術前腎功能較差的患者，術后及時進行透析治療，減輕腎臟負擔，保護腎功能［9］。術前肝腎功能已有損害者，術中維持較高灌注壓(＞70 mm Hg))，術后補足血容量，保證熱量和蛋白質需求，積極強心利尿，應用還原型谷胱甘肽，減少圍術期庫血用量，維持內環境和血液動力學的穩定，是預防術后急性腎功能衰竭的重要措施。

3.7 加強呼吸管理 老年人由于肺順應性降低，呼吸彌散和氣體交換功能明顯下降，為減少灌注對肺的損傷，體外循環中應選擇膜式氧合器，提高預充液的膠體滲透壓，防止術后肺水腫。老年患者細胞膜穩定性及紅細胞攜氧能力的降低，手術過程中血液稀釋過度可造成血漿膠體滲透壓下降，細胞間質水腫。因此，合理的血液稀釋對老年患者非常重要。本組對一些危重的心功能較差的患者采用白蛋白、血漿及血球預充，HCT維持在25%左右，膠體滲透壓也稍高于成人，同時應用平衡超濾和改良超濾，排出體內多余水分，術畢體內液體達到平衡狀態，HCT達30%左右，可有效的減少肺水腫的發生。手術前應用抗菌素預防肺部感染，術中間斷膨肺，給予少許呼氣末正壓通氣(PEEP)防止肺泡萎陷。術后適當延長呼吸支持，有利于心肺功能恢復。本組術后呼吸機支持8～96 h，遠比中青年心臟手術患者時間長。對于暫時不能脫離呼吸機的患者要盡早行氣管切開。因為老年人氣道反射降低，氣管黏膜纖毛運動減弱，術后易咳嗽無力，不能有效排痰。因此積極抗感染的同時，要重視體療，配合霧化吸入和祛痰藥，有利于減少肺部并發癥。

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