早期微創(chuàng)治療硬膜外血腫的臨床體會(huì)

賈曉娜

硬膜外血腫在顱骨、硬膜外腔內(nèi)和硬腦膜間發(fā)生，其中86%為急性發(fā)生，其他類型血腫臨床也可見，在外傷性顱內(nèi)血腫的患者中發(fā)生率占30% ～40%［1］，因此病發(fā)病較急，故及時(shí)治療對(duì)預(yù)后起著關(guān)鍵作用［2］。近年來(lái)，CT已廣泛應(yīng)用于臨床，以頭部CT對(duì)硬膜外血腫的患者進(jìn)行檢查便可明確診斷，微創(chuàng)技術(shù)日趨應(yīng)用于臨床，本次研究選擇2008年1月至2010年1月我院收治的硬膜外血腫的患者40例，在早期行鉆孔引流并加入尿激酶進(jìn)行沖洗的方法治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男31例，女9例;年齡23～76歲，平均47.3歲。受傷原因:高處墜落傷7例，打擊傷10例，交通意外傷23例。嘔吐21例，頭痛35例，13例單側(cè)肢體無(wú)力。頭顱CT顯示:13例為顳頂部血腫，20例為額顳部血腫，頂枕部血腫7例，血腫量按多田計(jì)算為20～40 ml者25例，15 例為41 ～60 ml。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者不伴有嚴(yán)重腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫等合并癥，硬膜外血腫診斷明確并且需要實(shí)施手術(shù)，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) ＞9 分［3］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者合并胸腹部、腦內(nèi)外傷并且生命體征呈不穩(wěn)定表現(xiàn)者;瞳孔有散大表現(xiàn)并為深昏迷者;中線移位CT提示＞1 cm者;骨折線橫跨比較重要的靜脈竇者及有嚴(yán)重粉碎性骨折者;外傷史不明者。

1.4 手術(shù)方法 31例患者受傷至手術(shù)時(shí)間＜6 h，9例為6～12 h。手術(shù)部位依據(jù)CT檢查確定，局部1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，取長(zhǎng)約3 mm的直切口在血腫最深處，在鉆孔后使骨窗直徑擴(kuò)大約2.5 cm，在視野內(nèi)電凝止血并行血腫吸除，把硬腦膜常規(guī)懸掛，置帶側(cè)孔的引流管在血腫腔內(nèi)置入，對(duì)創(chuàng)口行嚴(yán)密分層縫合。依據(jù)CT檢查提示的血腫殘余量，在術(shù)后12 h左右對(duì)腫腔取尿激酶3U用生理鹽水5 ml進(jìn)行沖洗，至血腫消失，1～3次/d。

2 結(jié)果

本組患者病癥在術(shù)后24 h后均明顯緩解和減輕，血腫占位效應(yīng)CT顯示明顯改善，術(shù)后半年對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

顱腦損傷硬膜外血腫在青壯年群體中較為常見，約為3/4的患者腦膜中動(dòng)脈因骨折致?lián)p傷并引起硬膜外血腫［4-5］。其發(fā)病率在閉合性顱離損傷中占2%～3%。硬膜外血腫包括急性、亞急性和慢性。急性硬膜外血腫依據(jù)出血速度及出血原因、血腫大小可分為兩種:腦膜中動(dòng)脈和中動(dòng)脈分支因顱骨骨折被撕裂，出血常呈迅猛表現(xiàn)，血腫呈急性或亞急性，較大血腫量，多發(fā)生在顳頂部、額顳部、額頂部;若是腦膜板障靜脈和中靜脈及穿通顱內(nèi)的導(dǎo)血管在骨折中損傷，或者出現(xiàn)小撕裂在靜脈竇發(fā)生時(shí);篩前動(dòng)脈及分支在前顱窩骨折損傷時(shí);頭部并無(wú)骨折但在受外傷后，顱骨瞬間因外力變形，使顱骨與硬膜分離，微血管在硬膜上撕裂時(shí)，所致的血腫量均較小，出血也均緩慢，其中較為常見的是急性硬膜外血腫。傳統(tǒng)的血腫清除術(shù)一般為在全麻下顱骨開瓣進(jìn)行，特別是對(duì)于患者病情惡化快，繼發(fā)昏迷時(shí)間短，甚至有腦疝發(fā)生時(shí)，更應(yīng)開顱去骨瓣減壓和血腫清除。但術(shù)中有較多出血量，又需較長(zhǎng)時(shí)間，合并臟器功能不全或年老休弱者不易接受。對(duì)于無(wú)腦疝和繼發(fā)性昏迷發(fā)生的患者，保守治療可使進(jìn)一步損傷減輕，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但自行吸收針對(duì)硬膜外血腫來(lái)講較為緩慢，故仍需行手術(shù)治療為佳。

為避免術(shù)中/術(shù)后出血加據(jù)，術(shù)中應(yīng)盡量避開腦膜中動(dòng)脈主干和分支體表投影;加用適量的強(qiáng)化安靜劑來(lái)維持患者術(shù)中血壓的平穩(wěn)，可吸除血腫較多的一部分血凝塊，但不能強(qiáng)行分離清除在硬腦膜表現(xiàn)附著的血凝塊，以免導(dǎo)致廣泛滲血;應(yīng)及時(shí)對(duì)早期腦疝或已有腦疝的患者進(jìn)行開顱手術(shù)來(lái)進(jìn)行減壓;所采用的穿刺卡不宜太長(zhǎng);術(shù)后對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，若癥狀出現(xiàn)加重現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)實(shí)施開顱手術(shù)進(jìn)行治療。

硬膜外血腫采用早期微創(chuàng)術(shù)進(jìn)行治療，在局麻下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷較小、較高安全性、效果理想、患者在術(shù)后可盡快恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，不需要對(duì)顱骨進(jìn)行修補(bǔ)，價(jià)格患者容易接受。但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)間的選擇，提高手術(shù)者水中，避免因早期手術(shù)而出現(xiàn)術(shù)中活動(dòng)性出血。

［1］王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:438.

［2］劉寶田，李金偉，郭慶榮，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血34例療效觀察.山東醫(yī)藥，2004，14(15):49.

［3］李和，等.顱骨鉆孔置管注入尿激酶引流治療硬膜外血腫32例.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，25(18):1726.

［4］Montes JM，Wang JH，F(xiàn)ayad PB，et al.Stereotactic computed to mogranicguided aspiration and throm bolysis of intracerebral henatom:protowl and prliminary experience.Stroke，2000，31(4):834.

［5］何東風(fēng)，沈錦輝.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血死亡原因分析.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(3):205-206.