小兒肱骨髁上骨折的閉合治療

王勇 喬斌譽(yù) 王東峰

肱骨髁上骨折為小兒肢體骨折中發(fā)病率較高的骨折之一，占兒童肘部骨折的50% ～50%［1］。與小兒骨強(qiáng)度及肱骨下端前傾角有關(guān)。治療不當(dāng)易發(fā)生肘外翻、肘內(nèi)翻畸形，神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重疾病。傳統(tǒng)手法復(fù)位在透視下可獲得較滿意的對位，但單純采用石膏或夾板外固定，隨著病情好轉(zhuǎn)，腫脹的消退，骨折易發(fā)生移位現(xiàn)象，從而引起內(nèi)翻畸形等不良反應(yīng)。采用切開復(fù)位治療，雖固定確切，但對患者損傷大，術(shù)后疼痛不可避免。基于此，本研究對我院2005年3月至2010年10月收治的46例肱骨髁上骨折患兒，采用C型臂X線機(jī)下手法復(fù)位，閉合克氏針經(jīng)皮固定治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例肱骨髁上骨折患兒，男30例，女16例;年齡2～13歲，平均7.5歲。患者均有外傷史，其中車禍傷28例，高處墜落傷12例，摔傷6例。受傷事件1～7 d，平均3.5 d。根據(jù)Gardand肱骨髁上骨折分型標(biāo)準(zhǔn)，無移位骨折(Ⅰ型)0例，骨折不完全移位16(Ⅱ型)例，完全移位(Ⅲ型)骨折30例。

1.2 治療方法 采用C型臂X線機(jī)下手法復(fù)位，閉合克氏針經(jīng)皮固定治療。具體方法如下:常規(guī)基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取患者仰臥位，患肢外展。C型臂X線及透視下，觀察患兒骨折移位情況，一助手握患肢前臂，另一助手壓上臂中下段，持續(xù)牽引2 min左右，糾正重疊移位情況。然后以拇指、食指置于肱骨內(nèi)、外髁骨突處推擠，糾正旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位。再以拇指頂于尺骨鷹嘴，其余4指壓于近骨折端前方，在持前臂助手幫助下加大牽引緩屈曲肘部至110°，糾正前后移位。手法復(fù)位后C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位良好。然后以克氏針自肱骨內(nèi)、外髁分別鉆入肱骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，方向于肱骨干縱軸呈45～55°，過骨折線交叉至對側(cè)骨皮質(zhì)。小心避開尺神經(jīng)，克氏針交叉點(diǎn)避開骨折線。固定完成后，行正、側(cè)位透視確定復(fù)位情況。折彎并剪斷克氏針，留置針尾于皮外。術(shù)后以長臂石膏托外固定，屈肘90～100°，肘前方以繃帶8字法纏繞，以防肘窩受壓。術(shù)后即X線片復(fù)查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，注意測定Baumann角，Baumann角與正常側(cè)對照大于5°，則拔除克氏針，重新復(fù)位。術(shù)后3周去除石膏托，行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6～8周拔除克氏針。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考陳海友等的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［2］。即:肘關(guān)節(jié)伸屈受限＜10°，肘內(nèi)翻＜5°為優(yōu);肘關(guān)節(jié)伸屈受限10～20°，肘內(nèi)翻5～10°為良;肘關(guān)節(jié)伸屈受限21～30°，肘內(nèi)翻11～15°為可。肘關(guān)節(jié)屈伸受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，優(yōu)22例，良18例，可6例，差0例，優(yōu)良率87.0%。患兒住院時(shí)間4～12 d，平均5.5 d。隨訪12～18個(gè)月，患兒骨折愈合良好，骨折愈合時(shí)間6～9周，平均7.5周。術(shù)后未見感染、尺神經(jīng)麻痹、骨化性肌炎等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

肱骨髁上骨折為兒童常見的肘部骨折之一，由于肱骨髁上為應(yīng)力弱點(diǎn)，韌帶結(jié)構(gòu)松弛，保護(hù)作用差等兒童骨結(jié)構(gòu)的特殊性，發(fā)生骨折后，復(fù)位較困難，固定不易，且可累及血管、神經(jīng)。治療不當(dāng)，可于早期發(fā)生神經(jīng)、血管損傷及前臂缺血性攣縮，晚期發(fā)生肘部畸形及肘關(guān)節(jié)功能障礙。目前臨床常采用手法復(fù)位石膏外固定及經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療，閉合復(fù)位后行克氏針內(nèi)固定治療相對于前兩種手術(shù)方法而言具有進(jìn)針點(diǎn)小，對患兒創(chuàng)傷小，拔針時(shí)間短，患兒恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3］。

在患兒具有:①單純肱骨髁上骨折。②骨折不伴血管損傷。③開放性骨折創(chuàng)傷，污染較輕，一般狀況尚可時(shí)可考慮行閉合復(fù)位后經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療。手法復(fù)位需準(zhǔn)確有效，爭取一次成功，防止反復(fù)多次整復(fù)增加軟組織的損傷［4］。本組46例患者，大部分為一次復(fù)位成功，少數(shù)多次復(fù)位患者部分有軟組織損傷發(fā)生，經(jīng)對癥處理后，恢復(fù)良好。手術(shù)時(shí)間宜在傷后24 h，血腫尚未形成時(shí)進(jìn)行，減少感染的發(fā)生，降低操作難度。克氏針經(jīng)皮內(nèi)固定進(jìn)針時(shí)，可先觸及內(nèi)上髁，然后將內(nèi)側(cè)皮膚向下遠(yuǎn)端推，然后固定軟組織。克氏針需緊貼拇指前方進(jìn)入肱骨內(nèi)上髁，避免對尺神經(jīng)的損傷。本組46例患者均未見尺神經(jīng)損傷狀況，與拇指保護(hù)尺神經(jīng)密切相關(guān)。通過閉合穿入的交叉克氏針固定骨折，可避免石膏外固定的不可靠性，減少骨折再移位等不良反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)后早期可行功能鍛煉，利于患者恢復(fù)。住院時(shí)間短，操作方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］駱靖陵，楊兵，馮勁松，等.閉合復(fù)位克氏針固定治療兒童肱骨髁上不穩(wěn)定骨折.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(3):148-149.

［2］陳海友，朱建富，鄭海榮.閉合復(fù)位克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，16(3):204-205.

［3］譚支章，鄧中富.閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘治療合并橈神經(jīng)損傷的肱骨干骨折18例體會.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(24):5116-5117.

［4］鄒健.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折.生物骨科材料與臨床研究，2011，8(3):44-45.