直腸癌全直腸系膜切除并保肛手術60例治療體會

朱宏圖

2006年6 月至2011年6月對中低位直腸癌患者采取全直腸系膜切除并保肛手術60例，經術后觀察及隨訪，效果滿意。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男41例，女19例，年齡36～80歲，平均56.6歲。腫瘤下緣距肛緣在5～8 cm，病變侵犯腸腔＜1/3周者32例，1/3～2/3周者24例，＞2/3周者4例。病理:腺癌55例，粘液癌5例;高分化癌37例，中分化癌20例，低分化癌3例;Dukes分期:A期36例，B期15例，C期9例。

1.2 手術操作要點及方式 ①均取截石位。②行根治術者于腸系膜下動脈近根部切斷結扎并在同一水平切斷結扎腸系膜下靜脈，于十二指腸水平段以下清掃后腹腔。③分離乙狀結腸系膜血管至腫瘤上方10 cm處，并充分游離乙狀結腸及下段，以保證有良好血運及無張力。④充分游離直腸及其系膜直至肛提肌水平，必須在直視下沿盆腔筋膜壁層及臟層間用電力或剪刀行銳性分離。⑤術中保護盆腔神經及盆腔神經叢。早期直腸癌在保證根治的基礎上，采取植物神經保留術，B、C期也爭取保留一側自主神經，這樣可保存排尿及性功能。⑥分別于腫瘤上方10 cm及下方3 cm處切斷腸管，取出含瘤直腸全系膜，系膜切除長與直腸切除。然后行乙狀結腸直腸端端吻合術。⑦吻合方式:Dixon術:手工縫合3例，吻合器吻合34例(其中進口吻合器12例，國產吻合器22例)，經肛門乙狀結腸拖出手工吻合23例。

1.3 治療結果 本組中低位直腸癌60例術后吻合口距齒狀線1～3 cm，除吻合口瘺者外，術后平均住院2周，出院每日排便5～7次，多在3～6個月后減至3次或3次以下，感覺、辨別及控便、排尿、男性性功能均良好。術后吻合口瘺3例，2例經保守治療治愈，1例行結腸造口，并于4個月后行造口關閉;吻合口狹窄2例，1例擴肛后正常排便，1例造口。經隨訪術后2年內局部復發1例，復發率1.67%，遠處轉移3例，占5%。

2 討論

如何既能根治性切除中低位直腸癌，降低術后復發與轉移，又能保留具有一定功能的肛門，是眾多普通外科醫生所努力探索并積極采取多種方法付諸實踐的一個重要問題，而在其中中低位直腸保肛術后局部較高的復發率，使人們在積極保肛的探討中感到困惑。1982年英國人Heald提出全直腸系膜切除術(TME)［1］以來，中低位直腸癌保肛手術后效果大為改觀，已被越來越多的外科醫生所接受，其手術原則為:①直視下在骶前間隙中進行銳性分離，保持盆筋膜臟層完整無損。②腫瘤遠端直腸系膜切除不小于5 cm中低位直腸癌完全切除遠端系膜。③直腸兩側韌帶在根部切斷。④直腸近端系膜在腸系膜下動脈距離腹主動脈約1 cm處切斷，完全切除系膜。“直腸系膜”概念糾正了直腸在腹膜反折以下沒有系膜，進而對直腸癌患者的系膜切除不完整，導致腫瘤復發率高的傳統看法與做法。沿著盆筋膜臟層與壁層間隙，手術就可以完整切除系膜，最大限度祛除腫瘤，降低復發率，并盡可能保留肛門，術中保留自主神經，術后就避免了排尿困難、性功能障礙、生活質量低下等?？偨Y本文，自90年代以來。我們引用該項手術，按照原則要求，規范手術操作，達到了預期效果，取得了可喜成績。局部復發及轉移明顯下降，術后控便障礙、性功能障礙、排尿障礙已得到控制，生活質量得到了提高，永久性結腸造口已避免，術后放療從過去的大多數需要到現在的基本上不需要。

目前國內外抑制公認TME為直腸癌根治術的金標準，認為TME是近年來治療直腸癌的最大進展，已成為直腸癌根治術共同遵守的原則。而中低位直腸癌的保肛，還需掌握個體化原則，根據患者年齡，腫瘤細胞分化程度、生物學特性、浸潤范圍、距肛距離以及具體條件等來選擇適應證，并非絕對化，不要以犧牲腫瘤的根治原則為代價而偏面地強調保肛手術;也不要以強調腫瘤的根治的徹底性而放棄了提高患者生存質量的機會。本文追蹤觀察術后病理情況發現:直腸癌向遠側腸壁縱向浸潤很少超過2 cm。臨床研究表明:下切緣無癌細胞浸潤前提下，遠側切除長短與5年生存率、局部復發率無明顯相關。因此切除2 cm正常遠端直腸已經足夠。分析本文復發病例及那些遠端擴散超過2 cm、切緣有癌殘留著，多為分化不良的高惡性病變或已有遠處淋巴結轉移，由此可見，對于這些患者及時行Miles手術預后也不佳，據臨床觀察這類患者多死于遠處轉移而不是局部復發。再者直腸位于弧形骶凹上并有彎曲，一旦將其游離，其實際長度往往有3～5 cm的延伸，這一事實為中低位直腸癌患者保肛提供了可能，使部分術前認為需Miles手術者得以保留肛門，避免了腹部造口。吻合器的應用也為盆腔內吻合提供了便利。

TME并保肛手術治療中低位直腸癌已顯示了良好的近期療效，但尚缺乏遠期的大宗病例的對比研究結果，腫瘤遠切端距離、局部復發率、5年生存率等問題尚需進一步的、長期研究。

［1］Heald RJ Husband EM.Ryall RDH，The mesorectal in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence?Br J Surg，1982，69:613-616.