經(jīng)額外側(cè)入路顯微手術(shù)切除大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤

王一公 薛紅娜 閆文濤 劉凱歌 呂慧君

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤比較常見，因解剖部位深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，手術(shù)暴露困難，特別是大型腫瘤(≥4 cm)，常包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、視神經(jīng)、垂體柄與海綿竇，手術(shù)全切除仍較困難，其手術(shù)療效與手術(shù)入路的正確選擇和顯微技術(shù)關(guān)系密切［1］。我們于2006年6月至2010年10月采用額外側(cè)入路對21例大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤進(jìn)行了顯微手術(shù)切除，取得良好效果，無死亡病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男13例，女8例，年齡29～67歲。臨床癥狀:21例均有頭痛癥狀，以視覺障礙為首發(fā)癥狀17例，其中單側(cè)視力障礙11例。21均有不同程度視野缺損，10例為雙顳側(cè)偏盲。其中9例單眼，2例雙眼失明。6例伴有內(nèi)分泌癥狀。21例均行頭顱X線及MRI檢查，15例行64排CT及CTA檢查。其中X線頭骨蝶鞍擴(kuò)大4例，17例可見有明顯的包膜尾征。其中腫瘤壓迫第3腦室8例，累及海綿竇6例，包繞前循環(huán)動(dòng)脈9例，5例腦干受壓移位。

1.2 手術(shù)顯露 全身麻醉，頭后仰15°，頭架固定，均采用額外側(cè)入路，挑破額，側(cè)裂池及顱底各池蛛網(wǎng)膜，吸去釋放腦脊液，因腫瘤＞4 cm，均先解剖嗅池，游離附著在額低的嗅神經(jīng)，將其與腫瘤分開，并貼附于前顱窩低，逐步抬起額葉底部顯露腫瘤的基底部。

1.3 顯微技術(shù)操作 手術(shù)顯微鏡放大5～8倍。選用長神經(jīng)顯微外科器械，盡可能優(yōu)先處理腫瘤基底部，阻斷其血供，尋找腫瘤表面蛛網(wǎng)膜界面，用小棉片將局部腦組織分開，對橫過、靠近及包繞的小血管，小心分離后加以保護(hù)。顯露部分腫瘤，棉片保護(hù)瘤周，電灼包膜使之皺縮，切開包膜先行瘤內(nèi)分塊切除減壓，或先分離部分腫瘤基底部，顯露1～2 cm后分塊切除，創(chuàng)面填入棉片，拉攏包膜壓迫止血，再分離四周，待腫瘤縮小，再將殘瘤及包膜與動(dòng)脈及神經(jīng)小心分開，達(dá)到腫瘤全切除。腫瘤后方常包裹大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈，并有分支參與腫瘤的供血，應(yīng)沿血管逆行解剖分離腫瘤。本組6例術(shù)中磨除受侵蝕的顱骨，切除受累的硬膜。其中6例打開視神經(jīng)管，腫瘤切除后“U”形切開剪除硬模，用微型磨鉆磨除前床突視神經(jīng)管上壁及外側(cè)嵴的骨質(zhì)，打開視神經(jīng)管，切除侵入視神經(jīng)管內(nèi)的腫瘤。對于視神經(jīng)，先顯露對側(cè)，在其下方和對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)切除腫瘤，然后分離切除視交叉池下腫瘤，最后分離切除同側(cè)神經(jīng)下方和頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，嚴(yán)格循視神經(jīng)及視交叉外的蛛網(wǎng)膜界面進(jìn)行分離。

2 結(jié)果

根據(jù)術(shù)中顯微鏡下觀察及術(shù)后復(fù)查MRI，SimpsonⅠ、Ⅱ級切除腫瘤18例，SimpsonⅢ級切除腫瘤3例;無死亡病例;術(shù)后并發(fā)一過性尿崩癥4例;暫時(shí)性視力下降3例，均經(jīng)治療后恢復(fù);1例硬膜下少量出血。21例均康復(fù)出醫(yī)院，隨訪1～2年，16例一般工作生活正常，5例生活自理。

3 討論

3.1 手術(shù)顯露 1929年Cushing首次提出鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤概念，目前手術(shù)切除仍是治療大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的首要方法［2］。由于鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)重要且復(fù)雜，探討大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)方式及各種影響術(shù)后的變化因素具有重要臨床意義。①選用最接近病變、最短路徑。額外側(cè)入路進(jìn)一步縮短了從額底到達(dá)鞍結(jié)節(jié)的手術(shù)路徑，利用正常的解剖間隙，牽拉腦組織要輕柔緩慢，釋放腦脊液要充分［3］。②盡可能嚴(yán)格按照腫瘤蛛網(wǎng)膜界面層分離，先瘤內(nèi)切除再分離包膜，先處理底再分塊切除。③磨除前床竇及其增生的骨質(zhì)，減少術(shù)中出血，防止腫瘤復(fù)發(fā)，④必要時(shí)磨除視神經(jīng)管上壁及外側(cè)嵴的骨質(zhì)，打開視神經(jīng)管。⑤手術(shù)顯微鏡照明要好，力求良好的顯露能顯露腫瘤的主體，可隨時(shí)控制出血，腫瘤主體應(yīng)與鏡野垂直，能直視手術(shù)。⑥充分的脫水將顱壓，術(shù)前術(shù)時(shí)靜脈滴注甘露醇，術(shù)中充分吸去腦脊液，輕抬慢拉，讓腦退縮，也是增加手術(shù)空間的重要措施。⑦充分利用鞍區(qū)的5個(gè)解剖間隙，便于切除同時(shí)向鞍上和兩側(cè)生長的腫瘤。

3.2 血管神經(jīng)保護(hù) 對于鞍結(jié)節(jié)大型腦膜瘤手術(shù)仍是以降低病死率和最大限度切除腫瘤，同時(shí)對血管神經(jīng)予以保護(hù)為最終目標(biāo)。①術(shù)前行64排CTA檢查或腦血管造影，了解腫瘤供血情況。確定是顱內(nèi)或是顱外供血或兩者同時(shí)供血，若發(fā)現(xiàn)頸外動(dòng)脈供血，可考慮先行栓塞術(shù)［4］。本組未發(fā)現(xiàn)明顯頸外動(dòng)脈供血。同時(shí)CTA還可發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈等的關(guān)系，必要時(shí)行CTV檢查，了解腫瘤與海綿竇，巖上竇等的關(guān)系。②腫瘤包膜內(nèi)切除和基底離斷切除緊密聯(lián)合，瘤內(nèi)部分切除，繼之離斷部分基底部減少供血，再分離包膜，盡快切瘤，較慢分離，時(shí)時(shí)止血，盡可能不遺留廣泛的滲血?jiǎng)?chuàng)面［1］。③避免損傷下丘腦-垂體軸，造成術(shù)后內(nèi)分泌功能嚴(yán)重紊亂。因大型腫瘤把正常結(jié)構(gòu)破壞，甚至把血管包埋其中，辨認(rèn)困難，極易損傷。④避免損傷下丘腦垂體的穿支血管，有人認(rèn)為:術(shù)后患者視力惡化或出現(xiàn)下丘腦功能衰竭，往往并非視路或下丘腦直接損害所致，而是供養(yǎng)它們的穿支血管損傷的后果［5］。⑤保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈床竇上段，大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈發(fā)出的穿支血管，一旦損傷可釀成嚴(yán)重后果。對于垂直于腫瘤并深入瘤內(nèi)者為供血?jiǎng)用}或引流靜脈，可切斷。位于包膜外受擠壓而平行纏繞的血管，多為正常血管應(yīng)保護(hù)。⑥視力和視路血供的保護(hù)。大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤均有不同程度視力損害。手術(shù)主要目的之一是恢復(fù)視力或使之保持穩(wěn)定［6］。因大型腫瘤與視路，垂體下丘腦等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，因此，早期診斷是有重要意義。因?yàn)槟[瘤多向前方的蝶骨平臺及前床竇生長，向上推擠視交叉及前交通動(dòng)脈復(fù)合體，術(shù)中容易損傷供應(yīng)視路得多個(gè)細(xì)小分支血管。對于有血管騷擾后可能發(fā)生腦血管痙攣的，術(shù)中要應(yīng)用罌粟堿棉片貼敷，防止腦血管痙攣的發(fā)生。視神經(jīng)有時(shí)被包裹或推壓成薄膜狀，要非常謹(jǐn)慎地將腫瘤從被壓扁甚至包裹的視神經(jīng)上剝離下來。對于視神經(jīng)或視交叉上的出血，可用小棉片或止血海綿輕壓止血，切勿電凝止血Margalit等［7］采用額下入路治療鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤20例，全切率為80%，32%術(shù)后視力得到改善。本組經(jīng)額外側(cè)入路切除大型鞍結(jié)節(jié)胞膜瘤，腫瘤SimpsonⅠ、Ⅱ切除率為85.7%，術(shù)后視力障礙改善率86%。相比而言，該手術(shù)入路及方法更適合于大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的治療，不僅暴露充分，而且安全可靠，可明顯改善愈后。

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［3］陳凌，陳立華，張秋航.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤顯微手術(shù)治療策略.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，(6):251-254.

［4］鄭佳坤，林小聰，王永惜.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的顯微神經(jīng)外科治療(附11例報(bào)告).微侵襲神經(jīng)外科雜志，1997，3:200-201.

［5］王忠誠，李京生，羅林.蝶鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤.中華神經(jīng)外科雜志，1993，3:8-11.

［6］張學(xué)新，劉英姿，張磊.鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的手術(shù)切除與視力保護(hù).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，10:454-455.

［7］Margalit N，Kesler A，Ezer H，et al.Tuberculum and diaphragma sella meningioma-surgical technique and visual outcome in a series of 20 cases operated over a 2.5-year period.Acta Neurochir(Wien)，2007，149(12):1199-1204，204.