三步療法治療輸卵管阻塞性不孕的研究

于愛娣 趙忠偉

輸卵管阻塞是不孕癥的常見原因，占不孕患者的30%以上［1］。以往采用的輸卵管通液注藥、X光監視下Cook導絲介入術治療方法均有一定的局限性。我院從2010年5月至2011年11月采用西藥、中藥、宮、腹腔鏡聯合Cook導絲介入三步療法治療輸卵管阻塞不孕取得了很好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取經婦科及影像學等輔助檢查、造影證實為輸卵管阻塞的患者。年齡25～44周歲的門診患者246例。其中65例為原發性輸卵管阻塞不孕，181例為繼發性輸卵管阻塞不孕。其中雙側輸卵管間質部、峽部阻塞26例，輸卵管完全性阻塞88例，雙側輸卵管不完全性阻塞132例，隨機分為X光監視Cook導絲介入術及三步療法(西藥、中藥、宮、腹腔鏡聯合Cook導絲介入)兩組，均為123例，于月經干凈后3～5 d進行治療。

1.2 排除標準 排除生殖系統發育異常，生殖器官急性炎癥;月經期或有子宮出血;發熱(37.5℃以上)或嚴重全身性疾病(如心衰、活動性肺結核等);子宮角部嚴重閉塞;結核性輸卵管阻塞;輸卵管粘堵術及結扎術。

1.3 方法

1.3.1 三步療法組 第一步首先對患者進行西藥抗感染治療消除炎癥，用透明質酸酶溶解組織，軟化粘連;第二步 口服中成藥“產后逐瘀膠囊”江西民濟藥業有限公司生產(國藥準字z20050455)3粒/次，3次/d，服藥1個月。同時用中藥辨證施治、處方:生水蛭，路路通、絲瓜絡、雞血藤、劉寄奴，三棱、皂刺、雞內金，莪術，穿山甲、肉桂各，甘草。臨證加減，腎陽虛加仙靈脾、巴戟天;肝郁明顯者加柴胡、白芍;少腹痛甚者加延胡索、益母草;氣虛明顯者加黃芪、黨參。水煎二次合并后分早、中、晚三次口服。用藥渣加熱局部外敷。3～5個療程。第三步經過以上兩步視病理改善程度決定第三步。

使用Olympus電視腹腔鏡及宮腔鏡全套器械?；颊呷“螂捉厥?，全麻下常規腹部取孔進行腹腔境操作。氣腹針穿刺成功后置入相應型號腹腔鏡:常規觀察腹腔、盆腔、子宮、卵巢情況。觀察輸卵管的形態、走形、質地與周圍組織的關系，有無扭曲、積水以及阻塞部位。宮腔鏡順序觀察宮腔形態、內膜生長情況，宮腔肌壁的順應性，及雙側輸卵管開口。腹腔鏡下盆腔粘連者行松解術，盡量恢復輸卵管的正常解剖位置，傘端粘連呈盲端者分離后行造口術，并予擴張。近端阻塞者在宮腔鏡監視下經宮腔鏡行輸卵管插管導入Cook導絲介入，插管方向與輸卵管開口方向盡量一致不成角。導管至梗阻部位時應盡量將導管向前推進。有輕松感后退出Cook導絲。注入稀釋美藍液，腹腔鏡下見，輸卵管傘端有多量美藍液流出，推注過程無阻力，輸卵管無明顯膨脹，宮腔鏡下未見美藍液逆流，為輸卵管通暢。如推注阻力大，宮腔鏡下大量美藍液逆流，視野變藍，而腹腔鏡下觀察輸卵管遠端未見美藍液流出，近端輸卵管未充盈，或僅中遠端膨脹為輸卵管阻塞。行宮腔鏡插管注液時應注意輸卵管開口痙攣性收縮現象，所以最好間歇性多次插管及通液。部分病例行附件單側或雙側囊腫或炎性包塊剔除術。宮腔鏡檢查子宮內膜，電切內膜息肉及不完全子宮縱膈。腹腔鏡下行美蘭通液術，術后用生理鹽水、甲硝唑沖洗盆腔，吸凈后放置防粘連及消炎制劑［2，3］。

1.3.2 Cook導絲介入術組［2］患者取膀胱截石位常規檢查子宮位置，消毒鋪巾，用窺器暴露宮頸，宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮腔深度，導入雙球囊子宮輸卵管造影導管放置到子宮腔的下部，用3～5 ml鹽水溶液充盈遠端的球囊，輕輕回拉導管桿使遠端球囊在子宮頸內口上。

在X射線監視下經造影導管注入76%泛影葡胺與2%利多卡因混合液(比例為1:1)，充盈宮腔顯露雙側子宮角。

通過造影導管送入5.5F放送導管連同0.035英寸導絲，送入一側子宮角并鍥入到輸卵管開口處，從5.5F放送導管內將0.035英寸導絲取出，然后將3F導管連同0.015英寸的超軟導絲一起送入5.5F導管內并送至輸卵管開口處，隨之將0.015英寸超軟導絲送向輸卵管末端，即可將0.015英寸的超軟導絲取出，3F導管連接一裝滿濃度造影劑的注射器，在熒光屏的監視下注射2～10 ml造影劑到輸卵管內，觀察造影劑從輸卵管傘開口處溢出情況，如果觀察到溢出則視輸卵管通暢被確認，手術成功。然后經3F導管向輸卵管推注藥液(慶大霉素8萬U、地塞米松注射液5 mg糜蛋白酶4000 u、生理鹽水2 ml)。再以同種方法疏通對側輸卵管，術畢撤出器械及導管，患者平臥觀察1至2 h［4］。

2 結果

2.1 X光監視下Cook導絲介入術組123例，復通94例，(94/123)成功率76.42%。當年內受孕率為93.62%(88/94);異位妊娠發生率1.14%(1/88)。

2.2 三步療法組 無損傷直通成功并通液，證實為雙側輸卵管完全通暢121例。疏通成功率為98.37%(121/123);當年內受孕率為95.04%(115/121);異位妊娠發生率為0。

2.3 統計學處理 三步療法輸卵管通暢成功率、異位妊娠發生率優均于X光監視進行Cook導絲介入(P＜0.01)。

3 討論

輸卵管阻塞的原因很復雜，有急、慢性輸卵管炎、輸卵管結核、輸卵管子宮內膜異位癥，其中慢性輸卵管炎占50%以上，組織學上可見各種不同程度的炎癥表現，伴有或不伴有粘連，輸卵管內炎癥碎片，濃縮稠厚的粘液，細小的纖維絲均可引起輸卵管堵塞、粘連，遠端粘連炎性滲出物積聚可形成積水。一般認為繼發性不孕最常見的病因是盆腔炎［4］。盆腔慢性炎癥反復發作引起，盆腔臟器廣泛粘連，附件炎性包塊，輸卵管變形、變硬，扭曲、粘連、阻塞、閉鎖。部分病例是子宮內膜異位癥形成的巧克力囊腫，造成盆腔粘連所致的不孕。在X光的監視下只能疏通輸卵管內的阻塞而對上述變性無能為力，但其療效也有一定的局限性。而三步療法首先進行西藥抗感染治療消除炎癥，用透明質酸酶溶解組織，軟化粘連。同時用中藥辨證施治。綜合治療中水蛭、三棱、莪術活血破血祛瘀、行氣止痛;路路通、絲瓜絡、皂刺通透經絡;肉桂溫通經絡，雞內金化瘀積;雞血藤、劉寄奴清熱解毒，散瘀利濕。全方內服可使瘀消濕去。用藥渣加熱局部外敷，藥力可直接作用于胞宮胞脈，有利于內通氣血，外透驅邪。由于保持一定恒溫，故能更好地發揮藥效，使局部血流加快，微循環改善。慢性盆腔炎引起輸卵管的炎性粘連，抗炎藥物不易進入，故采用內服及注射藥物等方法治療，效果不甚理想。中藥外敷法是中醫學中一種古老的外治方法。被廣泛地應用于各科疾病。治療本病，主要取其溫經散寒，活血化瘀，軟堅散結，活絡開竅之功效。外用取其直接作用于胞宮胞脈，即能內通氣血化瘀，外透驅邪，給邪氣以出路［4］。

月經干凈后3～7 d內，子宮、輸卵管的內膜抵抗力相對較弱，此時使用中西藥物，有利炎癥粘連處松解吸收。以使其更好地發揮藥效及滲透作用，是直接影響本治法療效的重要一環。中西醫結合綜合治療起到溶解組織、軟化粘連、使僵硬的組織松軟，濃縮稠厚的粘液，細小的纖維絲稀釋或溶解。減輕導管導入的阻力，減少對輸卵管組織的損傷，為宮、腹腔鏡聯合Cook導絲介入術做好準備。術后辨證施治使已獲得的輸卵管通暢得以鞏固，避免再粘連，起到溫經散寒、通絡軟堅。包塊消散的作用。通過兩組比較三步療法綜合治療較X光監視下Cook導絲介入術通暢率有顯著性差異。通暢后經3個月受孕率無差異;異位妊娠發生率差異有統計學意義。

宮、腹腔鏡是被WHO推薦為常規檢查不孕癥的最佳方法之一［5］。宮、腹腔鏡治療繼發性不孕創傷小，出血少，恢復快，且直視內臟器官更清楚、全面，分離松解盆腔粘連更完全徹底、精確，并能及時判斷內生殖器官的病變性質和程度，同時可行手術清除囊腫或包塊，并可將輸卵管整形再造傘口，恢復輸卵管的形態和生理功能。聯合宮腔鏡檢查子宮內膜病變、切除內膜息肉、行輸卵管插管，可提高輸卵管的復通率，間接提高受孕率。本組中宮、腹腔鏡下輸卵管復通率為93.62%;因此本文認為宮、腹腔鏡治療可提高輸卵管復通率，從而提高妊娠率。但宮腹腔鏡也有其局限性。宮腔鏡插管時插穿宮角或輸卵管間質部，可造成大的損傷，但有腹腔鏡的監測，可能避免這些損傷。

三步療法綜合治療輸卵管阻塞通暢受孕后無一例發生異位妊娠與單純Cook導絲介入術有非常顯著性差異(P＜0.01);通暢成功率亦有顯著差異(P＜0.01)［6］。所以該療法去除了輸卵管內外的阻力，是療效可靠的系統綜合治療方案，具有安全可靠，無副作用，操作簡便易行等特點，只要患者掌握了治療方法及操作要領，無須住院即能進行有效的治療。

［1］曹澤毅.中華婦產科學.北京:人民衛生出版社，1999:2325.

［2］陶洪昌.宮腔鏡下導絲介入治療輸卵管梗阻165例報告.中原醫刊，2006，33(7):70.

［3］蔡培秋.腹腔鏡下治療輸卵管性不孕的臨床分析.海南醫學，2006，17(1):28.

［4］劉玉成.賜嗣-不孕癥診治理論與實踐.北京:軍事醫學科學出版社，2007:255.

［5］樂杰.婦產科學.北京:人民衛生出版社，2006:416.

［6］毛菊芳.輸卵管因素不孕的診斷方法及評價.實用婦產科雜志，1996，12(6):286.