彈性髓內釘治療兒童下肢長骨干骨折

林峰 陳宇

兒童下肢骨干骨折即股骨、脛骨干骨折，多由外傷暴力導致，傳統的小兒股骨骨折治療方法多以下肢皮膚懸吊牽引、骨牽引或髖人字型石膏固定保守治療，小兒脛骨骨折則多以手法復位、石膏或小夾板外固定治療為主，往往存在住院及護理時間長，護理成本大，需專人陪護，兒童不宜耐受，甚至骨折再移位、畸形愈合等缺點。近年隨著AO彈性髓內釘Titanic elastic stable intramedullary nailing(TEN)的逐步推廣，越來越多的文獻報道顯示出其良好的臨床療效，彈性釘髓內固定治療已成為兒童下肢骨干骨折治療的一種新選擇［1，2］。我院自2008～2010年共使用TEN內固定治療兒童下肢骨干骨折35例，取得良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者，男26例 女9例，年齡5～11歲，平均8.1歲;其中股骨骨折 23例，脛骨骨折 12例，均為骨干骨折;骨折類型包括橫型、短斜型、螺旋形骨折，4例股骨干骨折伴有小骨折塊;左側14例 右側21例。致傷原因:車禍傷12例，重物砸傷8例，摔傷15例。受傷至來院就診時間1 h～6 h，均為閉合性骨折，14例伴有下肢皮膚挫擦傷，無伴血管神經損傷，無合并重要臟器損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術時間及術前計劃 本組患者手術時間為傷后6 h～5 d，平均3.2 d。所有患兒入院后均給予下肢皮膚牽引(股骨)或石膏外固定(脛骨)，根據與患者父母溝通情況，若有手術意愿可進行術前準備。術前需測量X線光片患者骨折部位髓腔的大小，估計術中使用的彈性釘的直徑，一般掌握在骨干髓腔狹部直徑的30%～40%，脛骨及股骨干部骨折均使用2枚相同直徑的彈性釘作為內固定。

1.2.2 手術方法 全麻下患兒仰臥位，術區消毒鋪巾，在C臂X光機透視下試行手法復位，若復位滿意，可讓助手牽引維持，選取兩根直徑相同的鈦制彈性髓內釘，(TEN釘直徑一般可從2.0～4.0 mm)，長度要求從近端干骺端到遠端干骺端，將彈性釘預彎呈C型，預彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端能達到骨折處的水平高度，在患肢遠端內外側距離骨骺板2 cm處各作1個小切口大小約1 cm，鈍性分離軟組織直達骨皮質，在骨干中央用開口器打開骨皮質，先垂直90°，有突破感后斜向近端呈45°再進入約1 cm左右，這個步驟手法需輕柔，可在C臂X光機引導下進行，可確保進針點位置及開口的深度無誤。用彈性髓內釘把持器分別插入兩根預彎的彈性髓內針，推進到骨折平面處暫停，在C臂 X光機透視下再次確認骨折復位情況，繼續進針，此時可輕輕敲擊彈性釘手柄，把兩根針尖端插入近端干骺端松質骨內，注意不可穿透骨骺板，檢查骨折的穩定性，特別是下肢旋轉及屈伸的穩定，針尾端稍折彎并在皮質外約1～1.5 cm剪除多余部分，注意針尾不可太長以免出現對軟組織的激惹，太短會造成取出困難。對難以閉合復位的患兒，可在骨折處作小切口開放輔助復位。本組病例脛骨骨折均閉合復位內固定，股骨骨折閉合復位內固定16例，小切口輔助復位內固定7例。

1.2.3 術后處理 本組患兒術后10 d拆線，早期給予穿防旋丁字鞋2周，后在床上活動，術后3 d可練習屈伸活動，術后2周、4周、6周及3個月復查X線片，根據骨折愈合情況決定下地負重時間，本組病例股骨、脛骨骨折愈合時間3～5周，平均4.1周，3～4個月后拔除彈性釘。

2 結果

本組病例均獲隨訪，術后隨訪8月至18個月，平均14.5月。根據 Flynn的評分標準［3］:本組21例優秀，11例良，3例可，優良率91.4%。2例早期病例因針尾過長，出現皮下激惹，拔釘后緩解，1例在術中進釘時出現開口處裂紋骨折。無一例出現切口感染，骨折不愈合、延遲愈合，關節功能障礙，拔釘困難等并發癥。

3 討論

傳統的小兒下肢骨干骨折以石膏固定及牽引等保守治療為主，對手法復位困難或骨折復位難以維持的患兒，則需內固定治療。但兒童骨折外固定后會立即影響兒童的生活及家庭的氛圍，特別是下肢或需要長期固定的骨折，對孩子及家庭的影響更大;既使傳統的切開復位接骨板內固定，也存在對骨膜剝離破壞多，造成骨與軟組織的二次損傷從而影響骨折愈合，需要二次切開取內固定等缺點。而TEN治療兒童下肢骨干骨折，具有微創、手術簡單、住院時間短、并發癥少、取出方便的優點，并且隨著經濟承受能力的提高、家長對兒童骨折復位的要求越來越高，TEN被越來越多的骨科醫生及患者所接受。

3.1 彈性髓內釘的作用機制 彈性髓內釘是由鈦合金制作，具有較好的彈性及韌性，植入骨髓腔后，每根彈性釘在長骨兩端及骨折端共有3個接觸點，利用彈性恢復力將作用于骨的力轉化為推力及壓力，使骨折復位，并有足夠的力保持橫向、軸向、抗彎曲、抗旋轉上的穩定性，維持骨折的復位位置。同時髓內釘不擴大髓腔，不剝離骨膜，不加重骨折端軟組織損傷，不易損傷血管神經，利于早期功能鍛煉和康復，減少了各種并發癥的發生。

3.2 彈性髓內釘的適應證 TENS適用于兒童長骨橫行、短斜行及短螺旋形骨折;年齡應以4～13歲為宜，肥胖兒適當減低年齡，消瘦兒可適當放寬年齡;對于復雜的粉碎性骨折、長斜行、長螺旋形骨折及年齡較大者、鄰近關節內的骨折均不建議使用。

3.3 彈性髓內釘治療兒童下肢長骨的優缺點 其優點:①手術微創、操作安全，僅需在干骺端作2個小切口，多采用閉合復位，不切開骨膜和骨折端血腫，不易損傷血管神經，有利骨折自然愈合。②安放不損傷骨骺板，不影響骨骼發育和骨生長障礙。③穩定性好、并發癥少，彈性髓內釘有較高強度的抗旋轉、抗折彎和維持縱向穩定性，可早期活動，減少并發癥發生。④骨折愈合后內固定取出簡單。其缺點:①彈性釘固定時術中需用C臂X線光機多次透視，受射線輻射量增加，②目前彈性釘多為進口產品，價格相對昂貴。

3.4 彈性髓內釘應用注意事項 釘尾的激惹反應是彈性髓內釘最常見的并發癥，導致局部皮膚破潰，釘尾外露，本組2例病例術后出現皮下激惹，考慮為釘尾余留過長，予及時取出髓內釘而未繼發感染導致骨髓炎，在隨后的病例中，在處理釘尾時僅保留0.5～1 cm，且不作折彎，盡量靠近骨皮質，可避免激惹反應的發生;對于不穩定的骨折，體重大的患兒，為避免術后骨折移位，采用丁字鞋防止旋轉制動2周是有必要的，同時術中選用適當粗細的彈性髓內釘對避免術后骨折再移位也至關重要，兩根彈性釘的直徑之和應接近髓腔的直徑，而彈性釘折彎的弧度應達髓腔寬度的3倍，從而在插入和穩定性之間獲得最佳的平衡。

綜上所述，彈性髓內釘具有微創、效果可靠、并發癥少等優點，在治療兒童長管狀骨骨干骨折上是一種很有應用前景的技術。

［1］李陽，孫軍，袁毅.彈性髓內釘治療兒童四肢長骨干骨折體會.中華全科醫學，2011，9(5):752-753.

［2］沈陽，王隼.鈦制彈性髓內釘治療小兒四肢骨折的并發癥.實用兒科臨床雜志，2009，24(12):956-958.

［3］Flynn J M，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures A multicenter study of early results with analysis of complications.J Pediatr Orthop，2001，21(1):4-8.