高血壓腦出血繼發腦梗死診治分析

范玲

蛛網膜下腔岀血易并發腦血管痙攣、腦梗死早為大家所公認，而由高血壓腦出血后而引起繼發的腦梗死臨床并不多見，尚未引起廣泛重視。回顧我院近10年來收治的高血壓腦出血資料完整者，并發腦梗死20例，對其原因作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計我院2002～2011年間收治腦出血1500例，并發腦梗死20例。占同期收治腦出血患者的1.33%。其中男11例，女9例，年齡40～76歲，平均56歲。既往均有高血壓病史1～20年，有腦梗死史2例，另合并有心臟病5例，糖尿病5例，高血脂16例，酗酒1例。岀血后頭顱CT檢查發現合并陳舊性無癥狀性腦梗死5例。作為對照另外統計我院同期腦出血微創手術病例120例，并發腦梗死2例，占1.67%。

1.2 出血部位及出血量 基底節區出血11例，外囊區出血5例，額葉出血2例，顳葉出血1例，丘腦出血1例。出血破入腦室系統16例，破入蛛網膜下腔3例。血腫量12～50 ml，平均32 ml。

1.3 意識狀態及瞳孔 入院時清醒2例，嗜睡5例，淺昏迷9例，中度昏迷2例，深昏迷2例。GCS計分13～15分2例、9～12分12例、3～8分6例(其中5分以下2例)。雙側瞳孔散大2例，雙側瞳孔縮小2例，雙瞳孔正常16例。

1.4 方法 于發病后2～15 d之間檢查頭顱CT或MRI，發現血腫周圍或附近出現大片狀低密度改變，不能用水腫帶解釋，或其他部位出現新發梗死灶，皆發生在5 d以后。發生于血腫同側基底節區15例，顳葉1例，額葉1例，丘腦梗死1例，梗死灶多位于血腫區周圍或附近，血腫對側基底節區1例，顳頂葉1例。未發現同時有兩處以上梗死灶。

1.5 治療 均保守治療，在治療原發腦出血的基礎上根據情況兼顧腦梗死的治療，應用鈣離子拮抗劑，溫和活血化瘀藥物，腦保護藥物等，腦水腫明顯的給予適量脫水劑，后期給予高壓氧和康復治療等。

2 結果

存活者3月后行日常生活能力評分，死亡5例(5分以下2例全部死亡)，占25%，重殘4例，中殘5例，輕殘6例。

3 討論

蛛網膜下腔岀血易并發腦血管痙攣，發生率為20% ～30%［1］，高血壓腦出血后是否亦可繼發腦血管痙攣、腦梗死，發生率多少，明確報道較少，發生率不確切。有報道為8.7%［2］，但明顯低于蛛網膜下腔岀血，所以長期以來較少引起重視。多數文獻只是對高血壓腦出血手術后并發的腦梗死有所報告，有報告發生率約為27.1%左右［3］。本組腦出血內科保守治療組與微創手術治療組并發腦梗死的發生率相似，分別為1.33%與1.67%。

對出血后腦梗死發病機理，一般認為常見原因有［3］:凝血機制改變;血液釋放的血管活性物質及降解產物的損害，如5-羥色胺，血栓烷A2，組織胺等引起或加重腦血管痙攣，引起腦梗死。若岀血破入蛛網膜腔更易致血管痙攣，導致梗死;不恰當應用止血藥物，除非因凝血障礙性疾病引起腦出血時不建議使用，因對高血壓性腦出血無效;發病后患者常伴有嘔吐甚至上消化道出血、禁食，且出血后常大劑量應用甘露醇及速尿等脫水劑，引起機體過度脫水，血液濃縮，容易導致腦梗死的發生;血壓調控不當，尤其使用強效血壓藥，使血壓下降過快、過大，繼發腦梗死。尤其是45歲以上的中老年人，由于動脈硬化，血管調節能力下降，更易致低灌注性腦梗死;血腫的擠壓，腦出血后形成的血腫及周圍腦水腫帶都會擠壓周圍組織結構，引起腦血管的受壓，扭曲和痙攣，導致腦梗死。尤其形成腦疝時，腦干受壓后，發生繼發缺血、壞死甚至導致死亡。另外，糖尿病及高血糖、發熱、嘔吐、水電解質紊亂、低氧血癥、昏迷等與腦梗死亦有一定的關系。多種原因致使硬化斑塊脫落，亦可導致栓塞性腦梗死。其他如鏡像效應，病灶引起對側大腦對應功能區出現繼發功能障礙所致。

預防高血壓腦出血后繼發腦梗死的形成是一個難題，因為和高血壓腦出血的治療有矛盾之處。我們通過臨床實踐，認為以下措施對減少高血壓腦出血后繼發腦梗死有一定意義:①正確管理降壓，高血壓腦出血后應用降壓藥物控制過高的血壓時，應選用作用溫和的降壓藥物，緩慢降壓，降壓幅度每天不超過20%，逐漸使血壓降到腦出血前原有的水平或略高。②可應用鈣離子拮抗劑，即可降壓又可預防腦血管痙攣。尤其是血壓過高需靜脈給予降壓藥物時，建議首選尼莫地平，亦可選用Rho激酶抑制劑法舒地爾。③防止過量使用脫水劑，可應用人血白蛋白，防治血液過度濃縮。④適當采用活血化瘀、改善微循環藥物治療［4］，但抑制血小板凝集藥物需慎用。從而起到減少梗死發生的作用，但較強擴張血管藥物仍需慎用。⑤及時控制血糖，應及時使用胰島素。

對高血壓腦出血后腦梗死患者應及早發現及時治療，從而有效地降低患者的致殘率及致死率。有學者認為高血壓腦出血后應早期清除血腫，可預防腦梗死。事實卻并非如此，高血壓腦出血術后腦梗死發生率甚至高于非手術者［2，3］，本組二者相似。腦梗死出現的時間本組在5～10 d之間，早期準確診斷不易，因腦梗死隨時都可能發生，特別是腦疝患者。作者發現部分腦出血后腦梗死病例是因臨床癥狀再次加重行頭顱CT復查時被發現。其他病例是因擔心再出血復查頭顱CT時意外發現的。因此，高血壓腦出血后腦梗死的及時發現具有一定的困難，本組20例患者中有11例患者是因癥狀一度好轉，但5～7 d后癥狀加重懷疑再出血而檢查頭顱CT發現腦梗死灶，6例患者是常規復查時發現腦梗死，3例患者出現持續昏迷癥狀無好轉檢查時發現的腦梗死灶。早期診斷要充分認識到腦梗死的發生和發展的可能性，應密切觀察病情變化，特別是患有高血脂、高血糖、血液粘稠度增高和腦疝等高危患者的監測，臨床癥狀無明顯緩解，或治療后臨床癥狀明顯改善后又再加重，以及出現無法解釋的臨床癥狀和體征時應考慮到并發腦梗死的可能性，需及時復查頭顱CT或MRI。

根據我們的經驗治療中需注意:對腦出血后繼發腦梗死的患者，不易進行溶栓治療，因增加引起再出血風險;對應用利尿脫水劑的患者，不應過分強調控制液體輸入量，補液量應根據前一天尿量或實際出量來補充，使患者處于輕微脫水狀態為宜，以維持患者足夠的血容量，可配合給予提高膠體滲透壓藥物如人血白蛋白，發熱者應及時控制體溫使用冰毯。通過臨床對高血壓腦出血后繼發腦梗死的高度重視及積極預防，可明顯減少高血壓腦出血后繼發腦梗死的發生率、致殘率及病死率，提高臨床治療效果，改善患者的愈后進而提高生活質量。

［1］吳江.神經病學.第1版.北京:人民衛生出版社，2007:175.

［2］劉使玉，周素榮.腦出血繼發腦梗死17例臨床分析.臨床醫學，1997，6:30.

［3］關曉民，郝建忠，武春意，等.高血壓腦出血術后腦梗死的診斷與防治.第一軍醫大學分校學報，2005，28(1):28.

［4］劉慶憲，于文，宋永建，等.丹參注射液治療高血壓腦出血時間窗研究.中醫雜志，2005，46(11):824.