記憶合金肋骨環抱接骨器治療多根多處肋骨骨折32例臨床觀察

張建升 劉全森 岳世昌

肋骨骨折史胸部外傷中最常見的形式，在平時胸部閉合損傷中，肋骨骨折發病率最高。常見的致傷原因有直接暴力傷，高處墜落傷，道路交通傷。如救治不及時或處理措施不當，極易造成嚴重后果，如氣胸、血胸、肺不張和呼吸困難等，甚至危及生命。有學者統計共病死率高達20% ～50%［1］。近年來，采用新型內固定器械，如記憶合金肋骨環抱接骨器，對多根多處肋骨骨折行手術內固定逐漸成為連枷胸現代治療的新趨勢［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中男28例，女4例;年齡23～55歲，平均年齡(35.76±8.92)歲。致傷原因:交通傷25例，墜落傷3例，擠壓傷4例，肋骨骨折2～10根(5～20處)，合并肺挫傷28例，血氣胸21例，四肢骨折18例，顱腦損傷12例，肝脾挫傷4例，脊柱骨折2例，骨盆骨折5例。

1.2 圍術期處理 所有多根多處肋骨骨折患者入院后，先按胸部創傷常規處理。予吸氧、必要時氣管插管、呼吸及輔助呼吸、擴容、糾正休克和酸堿、電解質紊亂等，如有腹腔大出血，顱內血腫及其他臟器損傷另行其他專科處理，多根多處肋骨骨折手術可單獨進行，亦可與其他骨折手術同時處理。

1.3 治療方法 均在氣管插管全麻下手術，體位根據患者的具體情況和利于顯露操作的原則決定。以胸壁塌陷處為中心選取手術切口:后胸壁型采用肩胛下“聽三角”小切口(8～14 cm)，損傷小，可很好顯露4～9后肋并行固定;側胸壁型采用腋下弧形切口，可充分顯露3～8側肋;前胸壁型取前外側切口，進入肌層后，沿各肌肉走行方向顯露骨折端，盡量不切斷或少切斷肌纖維，小心分離骨膜，避免傷及肋間動脈、神經。需要指出的是，肋骨內固定必須在完成胸內血腫清除、肺挫裂傷修補、止血、膈肌修補等手術操作后進行。同時借助胸腔鏡或以手指進一步明確移位內陷的肋骨斷端，結合重點固定法［3］決定固定的肋骨部位。胸內操作結束后，以C型復位鉗分別鉗夾骨折兩端，牽引復位，再分別以純鈦爪型肋骨接骨板固定，常規置胸腔閉式引流管，術后可繼續應用呼吸機輔助呼吸數小時(6～12 h)，常規應用抗生素預防感染，鼓勵患者咳嗽、咳痰、深呼吸及早期下床活動。術后48～72 h拔胸腔閉式引流管。

2 結果

32例患者術后呼吸功能明顯改善，反常呼吸消失，早期撤離呼吸機，胸痛癥狀明顯減輕，胸腔閉式引流量明顯減少，對肺挫傷、血氣胸的治療有極大的幫助，住院時間12～30 d，平均(20.38±6.12)d。患者均隨訪3個月后，X光檢查示骨折愈合。

3 討論

3.1 多根多處肋骨骨折的危害 胸部損傷造成多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁失去支持而不穩定，形成胸壁軟化，破壞了胸廓運動的完整性，產生浮動胸壁及反常呼吸運動，出現明顯的低氧血癥甚至呼吸窘迫綜合征。越來越多的學者［4，5］主張及時行手術切開復位內固定治療連枷胸，可以明顯改善患者的呼吸功能，同時恢復胸廓的穩定性，減輕胸痛，使患者恢復有效的咳嗽，利于痰液的排出，減少肺部并發癥。

3.2 連枷胸行內固定治療的適應證［6］①無機械呼吸條件，患者有明顯加重的呼吸困難。②胸壁軟化，除外ARDS、中樞性呼吸障礙。③肋骨骨折類型適合手術固定，估計能達到固定效果。④并發胸腔內其他損傷需開胸手術，附加肋骨內固定。⑤胸壁明顯塌陷。⑥無胸壁軟化的胸壁塌陷，但有嚴重的呼吸困難和疼痛。⑦機械通氣治療效果差或脫機困難。

3.3 手術注意事項 ①多根多處肋骨骨折多為鈍性挫傷，嚴重肺挫傷或休克患者，如不需急診開胸手術，待休克糾正，病情較為穩定后手術為宜，②開放性多發性肋骨骨折，如污染嚴重，或合并糖尿病時，盡量避免手術，③術中肋骨骨膜剝離采用鈍性剝離，避免過多剝離骨膜，不可過多顯露肋骨增加組織損傷，剝離下緣骨膜時避免使用電刀，避免損傷肋骨神經及血管，防止胸膜破裂，④應選用與所需固定肋骨大小相適應弧度合適的環保接骨器，接骨板位于兩側，每側至少應用兩個環抱臂抱持肋骨，以預防術后接骨板出現松動、移位、脫落現象，⑤肋骨復位后如有碎骨快可用可吸收線或絲線捆扎固定，骨折固定后拆除，⑥術中植入接骨板后如果感覺不滿意，可用消毒冰水或冰渣浸泡后，撐開環保齒臂，將其取出，調整適當后再置入。

總之，應用記憶合金肋骨環抱接骨器治療多根多處肋骨骨折具有創傷小、操作簡單、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發癥少等優點。并利于促進骨折愈合和呼吸功能改善，對于多發肋骨骨折，特別是伴有胸壁活動，連枷胸、血氣胸等并發癥的患者是一種現代理想的治療方法。

［1］黎介壽，吳孟超.手術學全集.胸外科卷.北京:人民軍醫出版社，1995:130.

［2］肖接承，華非，朱江，等.鎳鈦合金環抱器肋骨內固定在合并連枷胸的多發傷救治中的應用價值.中國急救醫學，2007，27(9):806.

［3］肖永光，吳小建，程邦昌，等.重點固定法在連枷胸手術中應用.實用醫學雜志，2006，22(18):2174-2175.

［4］Iwnsaki Y，Kawasaki S，Shinozaki M，et al.Surgical stabilization ofmultiple rib fracture and flail chest.Kyobu-Geka，2006，59(11):980-984.

［5］Richardson J D，Franklin G A，Heffle Y S，et al.Operative fixationof chest wall fracture:an underused procedure.Am Surg，2007，73(3):591-596.

［6］周學良，徐衛旭，劉繼東，等.多根多處肋骨骨折內固定加胸廓支撐術的臨床應用.中華外科雜志，2002，40(8):599.