動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用的護(hù)理技巧分析

劉小平，張桂玉，范德環(huán)，楊俊恩

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用的護(hù)理技巧分析

劉小平，張桂玉，范德環(huán)，楊俊恩

目的探討內(nèi)瘺成熟后首次使用時(shí)的護(hù)理技巧，以延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命。方法以2002年1月—2012年1月在我院行維持性血液透析且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后首次使用的850例患者作為研究對(duì)象，穿刺者在首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，先對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，并選擇科學(xué)的穿刺時(shí)間、適宜的穿刺針，設(shè)置合理的血流量，透析結(jié)束后采用正確的方式壓迫止血，觀察首次穿刺成功率及穿刺并發(fā)癥。結(jié)果850例患者中789例患者首次穿刺成功，成功率為92.8%，內(nèi)瘺使用1～10年。61例首次穿刺失敗，其中47例延期1～2周使用內(nèi)瘺;10例動(dòng)脈端使用股靜脈中心導(dǎo)管，靜脈端使用內(nèi)瘺側(cè)上肢靜脈透析1周后使用內(nèi)瘺;3例在靜脈端血腫形成靜脈血栓，行取栓術(shù);1例動(dòng)脈端穿透?jìng)斐裳[，切開引流，恢復(fù)后重新造瘺。結(jié)論內(nèi)瘺首次使用時(shí)，穿刺者通過對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理、選擇合適的穿刺時(shí)間和穿刺針、設(shè)置合理的血流量、透析結(jié)束后正確地壓迫止血等技巧，可提高首次穿刺成功率，有效減少內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，提高血液透析患者的生命質(zhì)量。

血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前維持性血液透析(HD)患者最常用的血管通路，又稱為HD患者的生命線［1］。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用可以使患者盡早結(jié)束臨時(shí)血管通路帶來的痛苦和不便，減少或避免插管引起的諸多并發(fā)癥。內(nèi)瘺成熟后首次使用尤為重要，內(nèi)瘺首次使用不當(dāng)可出現(xiàn)皮下血腫，不僅影響下一次穿刺，而且容易造成內(nèi)瘺血腫，引起血栓形成、血流不暢、腫脹、潰瘍形成等，影響內(nèi)瘺的使用壽命［2］。為延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，本研究對(duì)動(dòng)脈內(nèi)瘺首次使用的護(hù)理技巧進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

2 結(jié)果

850 例患者中789例(92.8%)患者首次穿刺成功，內(nèi)瘺使用1～10年。61例首次穿刺失敗，其中47例延期1～2周使用內(nèi)瘺;10例動(dòng)脈端使用股靜脈中心導(dǎo)管，靜脈端使用內(nèi)瘺側(cè)上肢靜脈透析1周后使用內(nèi)瘺;3例在靜脈端血腫形成靜脈血栓，行取栓術(shù);1例動(dòng)脈端穿透?jìng)斐裳[，切開引流，恢復(fù)后重新做瘺。

3 討論

血液透析是維持尿毒癥患者生命的重要措施，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床最常使用的永久性血管通路，是血液透析患者的“生命線”。但是，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用及護(hù)理不當(dāng)，可發(fā)生血栓形成、穿刺處出血感染及假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致患者死亡。建立成功的血管內(nèi)瘺及其使用壽命的長(zhǎng)短不僅需要患者自身有良好的血管條件，術(shù)前充分的準(zhǔn)備，內(nèi)瘺首次使用時(shí)的護(hù)理及穿刺技巧在內(nèi)瘺的維護(hù)中更重要。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺首次使用時(shí)，穿刺者通過對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理、選擇合適的穿刺時(shí)間和穿刺針、設(shè)置合理的血流量、透析結(jié)束后正確地壓迫止血等技巧，可有效減少內(nèi)瘺的并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，提高血液透析患者的生命質(zhì)量。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為一種安全、可靠、操作方便、感染率低的血管通路已廣泛應(yīng)用于臨床，如何更好地保護(hù)和使用好血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析臨床護(hù)理人員重要的研究方向和任務(wù)。

1 謝遵華，沈清瑞，朱蘭英.血液透析患者內(nèi)瘺動(dòng)脈端側(cè)效果的觀察［J］.中華腎臟病雜志，2001，17(3):184－185．

2 陳海燕，文艷秋，陳林，等.改良動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的早期穿刺方法及效果觀察［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(5):1173－1174．

3 張敬麗.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一次穿刺成功的體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，15(6):464．

4 黃曉丹，莊妙華，謝葉麗，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(7):1338．

5 劉小平，周焱，范德環(huán)，等.蘆薈外敷聯(lián)合硫酸鎂熱敷對(duì)維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(6):1956．

6 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:27．

Nursing Skill of Internal Arteriovenous Fistula Used for the First Time

LIU Xiao－ping，ZHANG Gui－yu，F(xiàn)AN Dehuan，et al．Hemodialysis Center，Tangshan Worker's Hospital，Tangshan 063000，China

ObjectiveTo explore the nursing skill of mature fistula used to prolong the service life of inside fistula．MethodsA total of 850 patients，undergoing maintenance hemodialysis and using internal arteriovenous fistula for the first time，were enrolled as research subjects．Patients were first given psychological nursing，puncture time and appropriate needles chosen scientifically，blood flow set up reasonably and correctMethodsused to perform hemostasis by compression．Achievement ratio of first puncture and complications were observed.ResultsA total of 789 patients succeeded in first puncture(92.8%)，internal fistula used successfully for 1～10 years;61 failed，thereinto 47 put off using internal fistula for 1～2 weeks;10 used femoral vein cardiac catheter at arterial end and internal fistula after hemodialysis on upper limb of fistula side at vein end for 1 week;3 had phlebothrombosis and given embolectomy;1 had penetrating wound at arterial end，hematoma formed，incision and drainage performed and fistula remade after recovery．ConclusionPsychological nursing，appropriate time and needles，reasonable blood flow and correct hemostasis by compression can improve achievement rate of first puncture，reduce incidence of complications，prolong the service time of internal fistula and improve patients'quality of life．

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Nursing

R 459

B

1007－9572(2012)12－4113－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.058

063000河北省唐山市工人醫(yī)院血液透析中心

1.1 一般資料選擇2002年1月—2012年1月在我院行HD患者共850例，均為內(nèi)瘺成熟后首次使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其中男487例，女363例;年齡19～94歲，平均(57.0+3.5)歲;慢性腎小球腎炎394例、糖尿病腎病243例、高血壓腎病189例、梗阻性腎病10例、多囊腎5例、痛風(fēng)腎5例、紅斑狼瘡腎4例。

1.2 護(hù)理技巧

1.2.1 心理護(hù)理95%的患者在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺首次使用前已行股靜脈插管透析4周，已充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)瘺的使用對(duì)其重要性，這些患者既渴望首次穿刺成功，盡早擺脫插管的不便和痛苦，又擔(dān)心護(hù)士的穿刺技術(shù)，害怕首次穿刺失敗而引起一系列的并發(fā)癥，有的患者在內(nèi)瘺使用的前一天晚上因緊張、焦慮而不能入睡。根據(jù)這種情況責(zé)任護(hù)士在患者插管透析階段耐心為患者講解有關(guān)內(nèi)瘺的知識(shí)，并安排其與內(nèi)瘺使用時(shí)間長(zhǎng)、透析效果好、生存質(zhì)量高的患者一起透析，通過病友間的交流，增強(qiáng)其治療的信心和依從性。滿足患者的需求，選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士為其穿刺，穿刺前首先幫助患者調(diào)整舒適的體位，誘導(dǎo)患者通過深呼吸放松全身，并且在穿刺時(shí)與患者親切交談以減輕其緊張情緒。

1.2.2 了解造瘺情況穿刺前責(zé)任護(hù)士查看造瘺同意書，了解動(dòng)靜脈造瘺方式、動(dòng)靜脈吻合口位置以及血管走向。

1.2.3 掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間新建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要在成熟后使用，最早在術(shù)后2～3周，最好在術(shù)后6～8周使用［3］。

1.2.4 檢查內(nèi)瘺血管的成熟情況理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn):靜脈充分?jǐn)U張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支［4］。

1.2.5 穿刺點(diǎn)的選擇動(dòng)靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產(chǎn)生血腫，引起內(nèi)瘺閉塞［5］。動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)應(yīng)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3 cm以上，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離以10 cm以上為宜［6］，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離太近易形成反復(fù)循環(huán)，不但影響透析效果，而且易發(fā)生動(dòng)脈狹窄。

1.2.6 穿刺技巧動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時(shí)，選用17G的內(nèi)瘺針，首先要觀察內(nèi)瘺的血管走向，用示指和中指觸摸要穿刺的血管，感受其管壁的深淺、彈性、薄厚及內(nèi)瘺是否有震顫，必要時(shí)用聽診器聽診，能聽到內(nèi)瘺有粗糙的吹風(fēng)樣血管雜音。為了避免因血管壁薄造成血腫，使內(nèi)瘺受阻而閉塞，首次穿刺時(shí)，要先穿刺靜脈，穿刺時(shí)用手而非止血帶握住近心端，穿刺者采用針尖與皮膚呈20°角進(jìn)針;然后穿刺動(dòng)脈，穿刺時(shí)用左手示指或中指在內(nèi)瘺近心端輕輕按壓，使內(nèi)瘺血管充盈，采用針尖與皮膚呈40°角進(jìn)針，這種角度不僅易進(jìn)針且省力，而且穿刺成功率高。如穿刺部位隆起小的血腫，不影響透析血流量，可繼續(xù)進(jìn)行透析治療，并在隆起部位用小冰袋冷敷，以防止血腫腫大。如穿刺失敗則壓迫動(dòng)脈端穿刺失敗的部位，并避開血腫部位在原穿刺點(diǎn)下端再次穿刺。

1.2.7 透析血流量的合理設(shè)置在內(nèi)瘺成熟早期，瘺口水腫，內(nèi)瘺充盈差，靜脈管壁薄，無法承受血泵抽吸時(shí)較大的壓力，首次使用血流量應(yīng)設(shè)定為150 ml/min，以防血流量過大引起血管痙攣，使血管內(nèi)內(nèi)瘺針的針尖對(duì)血管內(nèi)壁造成損傷。

1.2.8 正確的內(nèi)瘺壓迫止血透析結(jié)束后，采用密閉式回血法，血流量＜100 ml/min，當(dāng)全部血液回輸?shù)襟w內(nèi)后，用拇指、示指、中指的指腹持2 cm×3 cm的自制紙卷沿血管走向按壓在穿刺點(diǎn)處，使得局部壓力集中，以免只壓迫穿刺點(diǎn)導(dǎo)致皮下血腫而影響后期使用;先拔出動(dòng)脈針，給予壓迫，然后再拔靜脈針并壓迫，壓迫的力度以紙卷無血液滲出，同時(shí)壓迫的紙卷上方能觸摸到內(nèi)瘺的震顫為宜。合理的壓迫時(shí)間是延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用時(shí)間的關(guān)鍵之一，紙卷壓迫過久易造成內(nèi)瘺管閉合，壓迫時(shí)間因人而異，一般壓迫15～30 min;如患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，原則是止血后在最短時(shí)間內(nèi)解除壓迫。

1.2.9 健康教育向患者講解監(jiān)護(hù)內(nèi)瘺的方法，告知患者每日觸摸或監(jiān)聽內(nèi)瘺吻合口的情況(學(xué)會(huì)用聽診器聽血管雜音，觸摸血管震顫等)，如發(fā)現(xiàn)異常(震顫減弱或消失)或穿刺部位紅腫熱痛，立即與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，及時(shí)進(jìn)行處理。造瘺側(cè)肢體衣袖應(yīng)肥大，勿負(fù)重或受壓。囑患者透析前清潔瘺側(cè)皮膚，透析后穿刺部位保持干燥勿接觸水，以免感染和出血。囑患者透析后24 h局部適當(dāng)濕熱敷以促進(jìn)血液循環(huán)，使?jié)B血吸收、組織再生。

2012－06－20;

2012－11－01)

(本文編輯:王俊懿)