腦卒中與高血壓的研究進展

黎娜，范書英，王勇

腦卒中與高血壓的研究進展

黎娜，范書英，王勇

高血壓與腦血管病關系密切，本文結合循證醫學證據及相關指南闡述了出血性腦卒中、腦梗死的血壓管理、腦卒中二級預防過程中的血壓管理及頸動脈粥樣硬化患者的血壓管理。臨床工作中要根據患者的具體情況，綜合管理血壓。

高血壓;腦血管障礙;血壓管理

目前腦卒中的致殘率、致死率逐年增高，而高血壓是腦卒中的重要危險因素，也是腦卒中急性期的常見并發癥，二者關系密切，本文就血壓與腦卒中特別是高血壓與腦卒中的關系作一綜述，以資臨床參考。

1 顱內血壓的血流動力學

腦血流可自身調節，與之相關的因素有腦灌注壓、腦血管阻力、神經因素等。腦血流量與腦灌注壓呈正比，與腦血管阻力呈反比。當平均動脈壓波動于60～160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時，腦血管平滑肌可隨著血壓的變化相應的收縮或舒張，維持腦血流量的穩定。平均動脈壓≤60 mm Hg時，腦小動脈舒張達最大限度，腦血管阻力不再繼續降低，導致腦血流量減少;平均動脈壓＞160 mm Hg時，腦小動脈收縮達最大限度，腦灌注壓隨平均動脈壓的升高而升高，導致腦水腫和血－腦脊液屏障功能破壞，最終發生高血壓腦病、出血性腦卒中。

長期高血壓患者的腦灌注壓長期處于高水平，在腦血流自動調節曲線上保持正常的腦血流量所需的平均動脈壓上限和下限的拐點比正常人群要高。當血壓較低時，這些患者更容易出現腦缺血改變。

2 出血性腦卒中與高血壓

出血性腦卒中的病理生理機制有如下3種:(1)腦內小動脈痙攣、缺血、缺氧、代謝障礙造成細小動脈通透性增加，引起漏出性出血或細小動脈管壁破裂出血。(2)小動脈瘤或微動脈瘤破裂出血。(3)大腦中動脈與其所發出的深穿支呈直角，易受較高壓力血流的沖擊，在病變的基礎上破裂出血。

出血性腦卒中后應該積極降壓嗎?INTERACT試驗說明了急性顱內出血后早期積極降壓對血腫及血腫周圍水腫范圍大小的影響。該試驗入選了404例顱內出血伴高血壓的患者，隨機分為積極降壓組(目標收縮壓140 mm Hg)和依據指南標準血壓管理組(目標收縮壓180 mm Hg)。結果是72 h內降壓減少出血性腦卒中血腫范圍的進一步擴大，對血腫周圍的水腫范圍無明顯影響［1］。早期積極降壓阻止血腫擴大帶來的益處可能被潛在的不利因素抵消，因此是否積極降壓還有爭議。

在各個版本的出血性腦卒中指南中，對血壓管理都做了推薦。美國心臟協會/美國卒中協會(AHA/ASA)推薦根據患者的具體情況進行降壓，包括患者的基礎血壓、出血性腦卒中的可能病因、年齡、顱壓升高情況。若因破裂的動脈瘤和動靜脈畸形出血，持續出血和再出血風險較高，可積極降壓［2］。歐洲卒中組織(ESO)指南指出，既往有高血壓病史或有慢性高血壓征象者，由于適應較高的平均動脈壓水平，為防止腦部低灌注，將其平均動脈壓控制在120 mm Hg，不應低于84 mm Hg，避免降壓幅度超過20%。顱壓升高的患者血壓上限和控制目標應相應提高，保證腦灌注壓至少在60～70 mm Hg。澳大利亞指南建議將平均動脈壓控制在130 mm Hg以下。

3 缺血性腦卒中(腦梗死)與高血壓

大多數缺血性腦卒中是由于動脈粥樣硬化血栓形成，高血壓是動脈粥樣硬化性腦血栓形成的主要危險因素。收縮壓和舒張壓升高均增加腦卒中的發病率，有些人種的收縮壓升高可能是更重要的危險因素。我國的流行病學資料顯示，腦卒中患者有高血壓病史者占76.5%，高血壓病患者腦卒中發生率比血壓正常者高6倍，且與血壓升高的程度、持續時間、年齡和血壓類型有密切關系［3］。

約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括:疼痛、惡心、嘔吐、顱內壓升高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應激狀態、病前存在高血壓等。多數患者在腦卒中后24 h內血壓自發降低。病情穩定而無顱壓升高或其他嚴重并發癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映病前水平。國內研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓＞220 mm Hg，5.6%的患者舒張壓＞120 mm Hg［4］。

關于腦卒中后早期是否應該立即降壓、降壓目標值、腦卒中后何時開始恢復原來使用的降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚有爭論。所有的指南都建議，除非存在一些威脅生命的內科情況，如急性心肌梗死、高血壓性腦病、主動脈夾層、急性心力衰竭和腎衰竭等，否則不建議積極降血壓。2010年中國急性缺血性腦卒中指南推薦如下:缺血性腦卒中后24 h內血壓升高的患者應謹慎處理。先處理緊張、焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓≥200 mm Hg或舒張壓≥110 mm Hg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病時，可予謹慎降壓，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，避免血壓降得過低。準備溶栓的患者應使收縮壓＜180 mm Hg或舒張壓＜100 mm Hg。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩可于腦卒中24 h后開始恢復使用降壓藥。AHA/ASA 2007年指南推薦［5］，患者收縮壓＞220 mm Hg或舒張壓＞120 mm Hg時才建議謹慎降壓，血壓目標值應具體化，但卒中后第1個24 h血壓下降不超過15%。ESO也建議只有血壓＞220/120 mm Hg或溶栓前血壓＞185/110 mm Hg時才考慮降壓。

患者卒中前正在進行的降壓治療是否應該停止呢?繼續或停止卒中后抗高血壓協作(COSSACS)研究是一項在英國進行的多中心前瞻性研究，入選發病48 h之內的腦卒中患者，其發病前都在服用降壓藥，隨機分為兩組，379例患者繼續用藥，384例患者停用降壓藥。這兩組在兩周時的死亡發生率及6個月的心血管事件發生率、死亡率間均沒有統計學差異。雖然繼續用藥組血壓水平相對較低，但并不增加不良事件［6］。

腦卒中患者低血壓可能的原因有主動脈夾層、血容量減少、心輸出量減少等。應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。

4 腦卒中二級預防與降壓治療

降壓治療在腦卒中二級預防中有重要作用，AHA/ASA 2011年版缺血性卒中/TIA二級預防指南仍然將降壓治療位于控制危險因素的首位。該指南仍然強調血壓治療應個體化，特別指出對適合降壓的缺血性腦卒中和一過性腦缺血發作(TIA)患者進行降壓治療。提出適合降壓的概念，目的是為了避免因降壓不當帶來的風險［7］。我國頒布的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010建議，在綜合考慮高齡、基礎血壓、平時用藥、耐受性等因素下，降壓目標一般在140/90 mm Hg或以下，理想血壓應達到130/80 mm Hg或以下［8］。

歐洲高血壓協會ESH推薦5大類降壓藥均可作為缺血性腦卒中和TIA的二級預防。基于大量的循證醫學證據，鈣拮抗劑對腦卒中的保護作用已得到廣泛認可。我國鈣通道阻滯劑防治腦血管病專家共識中推薦:長效鈣拮抗劑(CCB)具有較好的平穩降壓作用，有明確的抗動脈粥樣硬化作用，可作為高血壓伴動脈粥樣硬化性腦血管病的首選用藥。我國近年發布的一項多中心隨機雙盲安慰劑對照研究表明，既往腦卒中或TIA患者，服用2.5 mg/次，1次/d吲噠帕胺2年后，血壓平均下降6.8/3.3 mm Hg，與安慰劑組相比，再發腦卒中風險及心血管事件發生率顯著降低。該臨床獲益取決于藥物的種類還是降壓的幅度或是二者因素都有還需進一步討論［9］。

5 特殊人群的血壓管理

頸動脈粥樣硬化由于20%腦卒中者同時伴有頸動脈粥樣硬化，當患者有輕中度頸動脈狹窄(＜70%)時應將血壓降到130/80 mm Hg以下;當有一側血管狹窄＞70%時，理想的收縮壓應在130～150 mm Hg;對于兩側頸動脈狹窄＞70%者，降壓要慎重，收縮壓＞150 mm Hg才安全。

綜上所述，腦卒中有多種病因、發病機制、病理生理過程、臨床表現及預后轉歸，治療也不盡相同。臨床實際工作中，要以指南為依據，結合患者的具體情況，綜合評估合理控制血壓。

1 Anderson CS，Huang Y，Arima H，et al．Effects of early intensive blood pressure－lowering treatment on the growth of hematoma andperihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage:the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial(INTERACT)［J］．Stroke，2010，41(2):307－312．

Research Advances in the Relationship between Stroke and Hypertension

LI Na，FAN Shu－ying，WANG Yong．Department of Cardiology，Beijing China－Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

Hypertension is closely associated with cerebrovascular diseases．Based on the scientific evidences and guidelines，this article elucidates the blood pressure management in patients with acute cerebral hemorrhage or acute cerebral infarction，in patients with two level prevention of stroke，and in patients with carotid atherosclerosis．Clinical work according to the specific circumstances of the patients，comprehensive management of blood pressure．

Hypertension;Cerebrovascular disease;Blood pressure management

R 954

A

1007－9572(2012)12－4151－02

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.12.074

100029北京市中日友好醫院心內科

2 Broderick J，Connolly S，Feldmann E，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group［J］．Circulation，2007，116(16):391－413．

3 中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2000，8(2):103－112．

4 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經科雜志，2010，143(2):146－151．

5 Adams HP Jr，Del ZG，Alberts MJ，et al．Guidelines for the early management of adults with is chemic stroke［J］．Stroke，2007，38(5):1655－1711．

6 Robinson TG，Potter JF，Ford GA，et al．Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post－Stroke Antihypertensives Collaborative Study(COSSACS):a prospective，randomized，open，blinded－endpoint trial［J］．Lancet Neurol，2010，9(8):767－775．

7 Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al．Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack．A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2011，42(1):227－276．

8 中華醫學會神經病學分會.2010中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作(TIA)二級預防指南［J］.中華神經科雜志，2012，43(2):154－160．

9 Liu L，Wang Z，Gong L，et al．Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke:a Chinses trial and a systematic review of the literature［J］．Hypertens Res，2009，32(11):1032－1040．

2012－09－10;

2012－11－03)

(本文編輯:李晨)