首次CT表現為肺炎、肺實變等肺癌患者的臨床特點研究

郭 芳，王以新，陳明盈

受多種因素的影響，中國的肺癌發病率顯著增加，2000—2005年中國的肺癌患患者數由38.1萬增加到49.7萬，死亡率也顯著增加［1］。肺癌的及早診斷非常重要，但肺癌的癥狀無特異性，給診斷帶來了困難。盡管胸部X線片、CT、MRI已廣泛用于肺癌診斷，但有其明顯的局限性，腫瘤代謝顯像正致力于肺癌診斷的研究［2］。有些肺癌初診CT僅表現為肺炎、肺實變或肺不張，未見明確占位，鑒別診斷有難度，經氟代脫氧葡萄糖 (18F－FDG)符合線路單光子發射計算機斷層成像術 (SPECT)顯像為陽性后，可及早進行病理診斷和治療。本研究收集了2004年4月—2010年9月間北京安貞醫院住院診治且資料完整的34例病例，進行全面分析，旨在探討其影像、臨床、病理特點，使臨床和影像醫生有所借鑒，適時行腫瘤代謝顯像，提高對肺癌的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，均先行CT檢查，后行SPECT，30例有病理結果，1例組織學檢查、3例臨床轉歸均證實為惡性。其中男25例，女9例;年齡56～91歲，平均68.7歲。

1.2 CT檢查方法 34例均有CT資料，CT機為Picker公司PQ6000型螺旋CT機，掃描范圍從肺尖到肺下界，螺旋CT層厚7.5 mm，螺距系數1.5，重建間隔5 mm，標準算法重建，以肺窗及縱隔窗重建。所得資料由2名放射科醫師共同讀片，其中一名審核報告者為經驗豐富的資深醫師。

1.3 符合線路SPECT檢查和分析方法 34例均行18F－FDG代謝顯像，ECT機為飛利浦公司IR IX型三探頭符合線路SPECT儀。顯像劑為18F－FDG，由中國原子高科有限公司提供。所有患者均進行胸部18F－FDG代謝顯像，禁食6 h以上，安靜狀態下通過靜脈三通管注射顯像劑18F－FDG 222 MBq，靜臥休息45 min后行胸部18F－FDG代謝顯像。患者仰臥于探頭下，視野包括頸部下段至雙側腎臟上極，360°采集，每6°1幀，數據經計算機迭代法重建并衰減校正后獲得冠狀、矢狀和橫斷面圖像。

由3名以上有經驗的核醫學科高年資醫生共同閱片。一側肺野內病變區放射性分布高于對側同部位肺野視為葡萄糖代謝增高、陽性，肺門及縱隔內淋巴結分布區如有明顯放射性增高或濃聚灶，且呈不對稱性分布，視為陽性。靶與非靶比值(T/NT)即肺內放射性濃聚灶的放射性計數與對側同部位正常肺內放射性計數的比值 (面積相等)。

1.4 病理檢查 8例經支氣管活檢，6例肺穿刺活檢，16例肺切除手術 (部分術前做過纖支鏡和肺穿刺)。4例無病理檢查。

2 結果

2.1 臨床癥狀 首診癥狀多為咳嗽、咳痰、痰里帶血絲、近期消瘦、活動后氣短、胸悶、胸痛等。其中有2例既往有多年慢性咳痰、咳嗽病史。有1例病史特殊，為冠心病搭橋術前CT平掃發現右肺炎癥，未予重視，搭橋術后一月內行增強CT和代謝顯像提示惡性，手術病理為鱗癌。

2.2 病變的CT表現 病變部位:19例在右肺，右上肺8例、右中肺 (或中上肺)2例、右下肺9例;10例在左肺，左上肺5例、左下肺5例;5例為雙肺。病變形態:13例表現為炎性實變;14例僅表現為炎癥，無實變;7例為肺不張。其中6例伴胸腔積液。

2.3 病變的18F－FDG符合線路SPECT顯像 3例CT所示肺部病灶未見葡萄糖代謝異常增高，病理證實2例為高分化和中分化腺癌，1例病理報告為高度可疑肺癌。31例CT所見肺部病灶葡萄糖代謝異常增高，T/NT在1.8～7.1。

2.4 病理分型、組織學檢查或臨床轉歸 13例為鱗癌，其中7例為中分化型鱗癌，余未分型，2例氣管鏡、3例肺穿刺、1例術前纖支鏡加手術病理、7例手術病理確診;8例腺癌，其中4例手術病理低分化腺癌，3例肺穿刺中或高分化腺癌，1例肺穿刺少許異型細胞團，可疑腺癌;1例大細胞癌，病理為(左下肺纖支鏡)惡性腫瘤大細胞癌，部分呈肉瘤樣分化;6例小細胞癌，其中2例 (纖支鏡活檢)小細胞未分化癌，4例(氣管鏡)小細胞癌;2例病理高度可疑肺癌，1例胸腔積液找到瘤細胞。2例惡液質死亡未做病理，1例骨顯像示多發骨轉移未做病理。

3 討論

3.1 符合線路SPECT的診斷價值 本組肺癌CT均表現為肺炎或肺實變、肺不張，病理上涉及鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌等各種分型，尤以鱗癌居多。鱗癌起源于中央氣道者較多，是最容易發生肺實變和肺不張的。管內型和管壁型的中央型肺癌常常看不到肺門腫塊，而表現為阻塞性肺炎或肺不張，因此易誤診為一般肺炎［3］。鱗癌患者初診CT表現各異，北京安貞醫院2004—2010年77例肺鱗癌患者中，13例為本組病例，首診臨床醫師看到此類CT表現，結合臨床應及時想到需排除或進一步診斷肺鱗癌。

大細胞癌和小細胞癌的肺實變可能是腫塊阻塞氣道造成的，也可能是發生肺實質，早期表現為肺實變。

另外，肺炎型肺癌和實變性肺癌是大體病理學和影像學的一個分型，多為細支氣管肺泡癌和肺腺癌［3］。此類腺癌呈段、葉或多段、多葉浸潤性生長，影像學缺乏特異性，僅表現為片狀、斑片狀、云絮陰影，如果再伴有肺部感染，就更容易誤診。本組34肺癌患者中，病理為腺癌的僅有8例，比例并不高，在同時期北京安貞醫院62例肺腺癌中，所占比例就更小了。可見在非腫瘤專科的綜合醫院此類CT表現的細支氣管肺泡癌非常少見。

不管是哪種原因造成的，這些肺實變和普通炎癥造成的肺實變在CT上很難鑒別。本研究提示，在上述這種CT鑒別良、惡性困難的情況下，適時行腫瘤代謝顯像，對診斷有幫助。本組病例均是CT表現為肺實變、肺炎、未發現明確腫塊，而臨床又懷疑腫瘤的，經代謝顯像幾乎全部表現為葡萄糖攝取增高(僅3例葡萄糖攝取不高，其中2例為高分化和中分化腺癌，1例纖支鏡病理為高度可疑肺癌)，繼而病理證實為惡性。文獻亦有報道符合線路SPECT的敏感性與特異性均高于胸部CT［4］。盡管符合線路SPECT有其局限性，如分辨率不如正電子發射斷層成像術 (PET)高、不能一次全身掃描，但其對診斷有明確的幫助，費用低廉 (是PET的1/5)，在基層臨床工作中更實用、經濟。本組病例中5例同期做過增強CT，并未發現腫塊，1例9 d后、4例半個月后增強才提示腫瘤，我們認為這類患者在這個時機行增強CT意義不如腫瘤代謝顯像，平掃CT后可直接行符合線路SPECT檢查，更快捷經濟，提高患者手術機會。相對于纖支鏡、肺穿刺活檢，腫瘤代謝顯像為無創檢查，更易被患者接受。

3.2 臨床癥狀和病史 34例均為老年，癥狀并無特異性。男性多，其中有2例既往有慢性咳嗽咳痰史，提醒臨床醫師見到有明確的慢性阻塞性肺病史的老年患者，CT表現為肺炎、肺實變、肺不張等，尤應提高警覺，進一步排除腫瘤，不能主觀性地傾向慢支并感染、慢支急性發作。老年慢阻肺合并肺癌時，原有肺部疾病在感染加重時掩蓋了肺癌早期表現。尤其在抗感染治療后陰影變小、癥狀暫時減輕時更容易誤診為炎癥。或者慢阻肺患者伴感染合并肺癌時，影像表現為肺部多發病變、呈多形性改變，患者未及時復診也易誤診。另1例搭橋術后方疑及腫瘤的，更是提醒手術科室臨床醫師，擇期手術術前應對患者詳細全面評估，減少疏漏。

總之，符合線路SPECT進行18F－FDG肺占位病變代謝顯像鑒別肺良、惡性腫瘤已廣泛用于臨床，此方法與18F－FDG PET相比有近似的靈敏度、特異性和準確性［5－6］。惡性腫瘤細胞的葡萄糖代謝顯著增高，可根據病灶對脫氧葡萄糖 (FDG)的濃聚程度鑒別良、惡性病變。但18F－FDG對肺癌的診斷不是特異的，FDG代謝由腫瘤的組織特性決定［7］，肺部很多病變能高攝取FDG呈放射性濃聚灶，例如以增生性病變為主的結核、炎性瘤、組織胞漿菌病、肺部嚴重感染等。因此，肺癌代謝顯像總的特異性較低。同時，一些惡性病變也會出現FDG的低攝取，例如肺泡癌、黏液腺癌，高分化腺瘤等。單純依據肺占位病變內放射性的濃聚狀態和T/NT值來判斷腫瘤的良惡性，可能會造成錯誤診斷，而綜合各種臨床資料和影像學特征可提高診斷準確率［8－9］。對于本組這類病例，老年、CT未見明確腫塊、但臨床懷疑腫瘤的，18F－FDG代謝顯像無疑是有幫助的。

1 潘中允，屈婉瑩，周誠，等.PET/CT診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:415.

2 蔣寧一.腫瘤核醫學［M］.北京:人民衛生出版社，2002:320－322.13:740－746.

3 王建秋，陳剛文.不典型肺癌CT誤診65例分析［J］.華西醫學雜志，2009，24(6):1421－1423.

4 馬欣欣，區頌雷.符合線路斷層顯像對肺部腫塊的診斷價值［J］.心肺血管病志，2007，5，26(2):101.

5 黃鋼，朱承謨.雙探頭符合線路斷層顯像原理簡介［J］.中華核醫學雜志，2000，20(5):238－239.

6 Michae lZ，MoniqueH，Rob L，et al.Mediastinal staging of lung cancer with 2－fluor ine－18Fluoroeoxy－glucose positronemission tomography and adual－ head coincidence gamma camera［J］.Eur Radiol，2003，

7 劉鵬，郭尋竹，孫蕭.18F－FDG SPECT/CT顯像查找腫瘤原發灶臨床應用一例［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(6):451.

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9 傅于捷，孫志勇，錢曉哲，等.原發性中葉肺癌的治療體會［J］.河北醫藥，2009，31(18):2431.