社區健康管理服務模式的研究與實踐

祝友元，趙 影，潘毅慧，曹海濤，劉 登

隨著國家及上海醫改方案的出臺和深入推進，創新城市社區衛生服務模式，進一步滿足人民群眾醫療衛生服務需求，促進公共衛生服務均等化，讓全科醫生承擔起社區居民“健康守門人”的職責，探索全人群的健康管理，成為社區衛生新一輪發展的重點。上海市閘北區結合自身的實際情況對社區健康管理服務模式進行了初步的探索。

1 項目研究背景

2011年國務院出臺的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發［2011］23號)中已明確提出:健康管理是全科醫生的基本工作內容之一［1］，在一定程度上明確了全科醫生在社區健康管理中的重要使命及社區作為健康管理的基地和平臺的重要作用［2］。2011年，家庭醫生制度正式作為上海市新醫改的重要內容進行試點，為社區健康管理提出了機遇和挑戰，閘北區作為試點區之一，進行了積極的探索和研究，提出了建立健康管理部。

2 研究實踐目的

健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果［3］。

閘北區結合上海市家庭醫生制服務試點，建立健康管理部，旨在充分利用社區衛生服務中心及街道、學校、企業等衛生資源，以全人群為服務對象，以全科醫生為主體，以構建長期、穩定的服務管理關系為抓手，以信息化平臺為支撐，通過整合基本醫療服務和公共衛生服務，優化健康管理服務，探索為社區各類人群提供健康管理服務［4］。

3 研究實踐基礎

3.1 閘北區社區衛生服務機構的基本概況 閘北區地處上海市中心城區北部，常住人口83萬人，其中外來人口19.6萬，60歲以上人口占總人口的23%，下轄8街1鎮，設有9個社區衛生服務中心，45個社區衛生服務站。閘北區社區衛生服務工作經過起步探索、功能轉換、標準化建設、深化內涵、綜合改革等幾個階段的改革取得了初步成效，形成較健全的服務網絡［5］。“閘北模式”為健康管理信息化平臺建設提供了堅實的基礎，為健康管理部的運行提供了核心支撐。

3.2 家庭醫生制服務試點和健康服務責任制工作［6］2010年6月，閘北區為進一步拓展社區衛生服務內涵，加快建設全民健康社會，通過調研“居住社區”和“功能社區”居民的健康服務需求，根據社區衛生服務中心的全科醫生狀況和社區特點，結合“健康閘北2020”行動，開展健康服務責任制試點。

健康服務責任制作為閘北區家庭醫生制服務的探索實踐模式，是通過進一步明確全科醫生的服務區域和服務對象，規范全科醫生的服務內容、服務流程、服務形式及服務目標，打破地域及戶籍概念，拓寬服務范圍，試點以社區衛生服務中心為依托，以居住、工作、學習在閘北的人員為對象，以“網點、網格、網絡”為支撐，以社區各類資源為后盾，為社區三類人群提供全人群、全過程的健康管理服務，突出了健康管理在社區衛生服務中的重要作用。

4 健康管理部的探索研究

2011年1月起，閘北區啟動家庭醫生制服務擴大試點，為克服現行政策背景所帶來的困難，最大限度地實現有效簽約，閘北區堅持以需求為導向，服務為導引，政策為導航，相繼推出了家庭醫生制服務試點“十大健康支撐”，即健康責任制、健康管理部、健康需求表、健康協議書、健康積點卡、健康評估書、健康瀏覽器、健康一線通、健康志愿者、健康專家團。

為配合推進落實家庭醫生制服務，閘北區選擇了臨汾、彭浦鎮兩家社區衛生服務中心探索健康管理部標準化建設，期望通過規范化健康管理部建設和試點運行，構建家庭醫生信息支撐平臺，實現多途徑簽約，全方位健康管理，轉型創新社區衛生服務模式。

5 健康管理部建設實踐

5.1 規劃調整中心功能布局 閘北區利用新一輪社區衛生服務中心發展建設，重新規劃調整社區衛生服務中心內部布局，按照服務功能劃分為兩大區域，一是以健康管理部為核心，健康管理功能為主的前臺公共服務區;二是以醫生工作站為核心，醫療服務功能為主的后臺醫療服務區。

健康管理部在健康小屋基礎上擴建拓展，建設規劃面積150平方米左右。健康管理部為社區衛生服務機構一級管理科室，健康管理部主任由社區衛生服務中心主任或分管主任兼任，至少配備2名專職工作人員，負責家庭醫生制服務的組織、實施、推進和評估，為家庭醫生開展健康服務提供支持。

5.2 劃分健康管理部功能區域 健康管理部整合目前社區衛生服務中心的預檢、掛號、預約、家庭病床、慢病管理、健康教育及就醫指導等服務功能，建立流水線式的通柜服務。

健康管理部設置健康事務受理、健康體驗互動、健康管理指揮三個區域，推行預約服務、家庭病床、上門出診、轉介指導等便民服務，引導社區居民有序就醫、雙向轉診及健康自我管理，提供家庭醫生工作日志、待辦提醒等平臺支撐，實現服務前移、功能集中、過程互動、優質高效的家庭醫生制服務。

5.2.1 健康事務受理區 主要提供簽約、預檢、掛號、預約、家庭病床、就醫指導、慢病管理、心理咨詢及其他公共衛生服務管理等服務功能，使服務對象的健康管理需求均能在此區域得到處理和解決。

5.2.2 健康體驗互動區 主要提供健康體檢、免費監測、健康教育指導等服務，通過多種形式吸引健康人群、亞健康人群、疾患者群等全人群主動接受家庭醫生提供的健康管理服務，從而提高居民自我健康管理意識和水平。

5.2.3 健康管理指揮區 為家庭醫生制服務的指揮中心，主要通過家庭醫生助理、健康志愿者利用信息化網絡平臺承擔家庭醫生日常輔助工作，具體包括協助家庭醫生開展預約登記、建立家庭病床、轉介指導等便民服務;健康咨詢、健康宣教、健康自測等管理服務;以及醫生日志、任務分配、代辦提醒等支持服務，為家庭醫生提供后臺支撐，提高家庭醫生的服務效率。

5.3 明確健康管理部樞紐職能 閘北區在家庭醫生制服務工作中推出的十大健康支撐措施，均以健康管理部為樞紐展開，通過健康管理部為家庭醫生的工作提供管理支撐、技術支撐、信息支撐，為居民提供更高效、更便捷、更實惠的服務。

6 實踐中存在的困難及相關建議

6.1 社會參與的積極性不高 目前以健康管理部為平臺的服務體系還處在逐步完善階段，盡管這種健康管理模式受到接受過服務的居民的普遍好評，但由于社會效益產生的滯后性，該項目僅由衛生局牽頭，相關部門及其他社會組織參與程度不高，在一定程度上制約著此健康管理模式的深入發展。因此，建議邀請相關部門共同參與此健康管理模式的發展規劃討論，在優化該服務模式的同時，可提高相關部門的認知度和參與度。

6.2 雙向轉診無法有效落實 由于目前上海醫保實行的是“一卡通”就醫，居民長久以來形成的就醫習慣根深蒂固，同時由于衛生信息化發展的瓶頸問題，很難在較短時間內形成有效的雙向轉診。國家正在實施的健康檔案的規范化管理為推進健康信息互聯和動態管理提供了基礎保障，在衛生信息化上奠定了一定的技術基礎，但雙向轉診的有效落實更需要居民就醫觀念的轉變和相關部門的政策引導，以逐步實現居民的有序就醫。

6.3 服務供給難以滿足需求 目前上海全科醫生數量及質量均存在不足，“守門人”職責難以到位，再加上激勵機制的不健全，人才培養有效途徑有限，人才引進較難，造成服務承諾難以全面到位，服務質量難以持續提升，阻礙了健康管理服務長效機制的建立。在這樣的情況下，通過整合資源，建立分工協作的工作機制，可在一定程度上提高服務的提供能力，因為家庭醫生制并非全科醫師獨立工作機制，而是需要全科團隊、上下級醫院聯合體和社區各部門之間形成分工協作的工作機制，因此，整合全科團隊內部的公衛、中醫和護理等資源，為簽約對象及其家屬成員提供綜合服務［7］。

6.4 居民服務需求理念滯后 目前社區居民對社區衛生服務中心的主要服務需求仍然集中在“醫療服務”和“上門便民服務”，健康管理理念滯后。由于健康管理是一個預防性、群體性、社會性的系統工程，因此，在居民建立合理的健康管理服務理念的過程中需要社區衛生服務機構與相關政府、媒體機構、街道、社區、志愿者等建立新型的合作關系，共同營造健康管理的良好氛圍，促進居民形成正確的健康管理理念。

志謝:在課題研究和文章撰寫過程中得到上海市衛生發展研究中心胡善聯教授、復旦大學公共衛生學院龔幼龍教授、武桂英老師的大力支持和指導，在此表示衷心感謝!

1 國務院辦公廳.國務院關于建立全科醫生制度的指導意見 (國發［2011］23號) ［EB/OL］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/content_1901099.htm，2011－07－01.

2 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區健康管理的模式探索 ［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2192.

3 張英姬，陳蝦.全科醫學服務中的“健康管理”及“健康代理人”理念 ［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1752.

4 曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區社區綜合健康管理模式研究［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2195.

5 劉登，曹海濤，潘毅慧，等.上海市閘北區居民對家庭醫生服務需求的調查研究 ［J］.中國全科醫學，2012，15(4):1148－1150.

6 閘北區衛生局.閘北區關于落實上海市家庭醫生制服務試點及全面推進健康服務責任制工作方案［EB/OL］.http://ws.shzb.gov.cn/1634/Detail.po，2011－12－22.

7 余澐，張天曄，劉紅煒，等.上海市社區家庭醫生制服務模式的可行性探討 ［J］.中國初級衛生保健，2011，25(10):7－11.