小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效

楊 磊 趙德偉 郭 林 崔大平 (大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效

楊 磊 趙德偉 郭 林 崔大平 (大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院，遼寧 大連 116001)

小切口;髖關(guān)節(jié)置換;老年人;股骨頸骨折

股骨頸骨折是老年人常見的一種骨折類型，由于老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，故即使受傷不重也易發(fā)生骨折。對(duì)于60歲以上的老年股骨頸骨折首選人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已成業(yè)內(nèi)共識(shí)，焦點(diǎn)在于如何減小手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血量。我科一直采用外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)切口已完全滿足微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(MIS-THA)的標(biāo)準(zhǔn)(切口＜12 cm)，并且手術(shù)時(shí)間及出血量也明顯減少。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年1月至2011年12月老年股骨頸骨折患者57例，男21例，女36例，均為單側(cè)股骨頸骨折;年齡60～78〔平均(68.7±8.5)〕歲。全部采用生物型全髖關(guān)節(jié)假體。

1.2 手術(shù)方法 硬脊膜外麻醉或氣管插管全麻，取半仰臥位，患側(cè)墊高60°。于大轉(zhuǎn)子前緣作一弧形切口，切開皮膚及皮下組織，十字切開深筋膜，L形切斷臀中、小肌前1/3，將切開的臀中、小肌向內(nèi)上方拉開，顯露并切除髖關(guān)節(jié)囊前壁，將一把寬髖臼拉鉤插在股骨頸內(nèi)側(cè)，一把窄髖臼拉鉤插在股骨頸外側(cè)，擺鋸修整股骨頸斷端，取出股骨頭，清理碎骨及髖臼周圍軟組織，兩把窄髖臼拉鉤插在髖臼下緣下壓股骨頸斷端，充分顯露髖臼，磨銼髖臼并安裝臼杯。內(nèi)旋患肢，將一把寬髖臼拉鉤插在大轉(zhuǎn)子下后再極度內(nèi)收外旋患肢，用髖臼拉鉤將股骨頸斷端翹起，再用一把寬髖臼拉鉤插在股骨頸斷端后方，幫助翹起股骨頸斷端并保護(hù)臀中、小肌，股骨頸斷端充分顯露，開髓、擴(kuò)髓，打入股骨柄，安裝假體頭，還納，檢查活動(dòng)度及松緊度，沖洗，留置引流管，縫合臀小、中肌、深筋膜、皮下、皮膚。測(cè)量切口長(zhǎng)度、記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)中失血量。

1.3 結(jié)果 切口長(zhǎng)度平均8.7 cm(6.6～11.2 cm)。單側(cè)手術(shù)時(shí)間平均49 min(26～67 min，從切皮開始到皮膚縫合結(jié)束);術(shù)中失血量平均370 ml(180～520 ml)。

2 討論

股骨頸骨折是常見的骨折之一，約占全身骨折的3.58%，通常髖部骨折的1/3以上是股骨頸骨折〔1〕。對(duì)于老年人，尤其是老年女性，股骨頸骨折更為常見。主要原因是由于骨質(zhì)疏松，而女性活動(dòng)相對(duì)較男性少，由于生理代謝的原因骨質(zhì)疏松發(fā)生較早，因此女性股骨頸骨折發(fā)生率更高。另外，因老年人髖周肌群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大(體重2～6倍)，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力就能導(dǎo)致骨折。

股骨頸骨折的治療主要有內(nèi)固定和人工全髖關(guān)節(jié)置換兩種方案。內(nèi)固定術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn);但是老年股骨頸骨折患者因骨質(zhì)疏松、股骨頭血供差以及局部剪切力大等原因，內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后不愈合率及股骨頭壞死率一直較高，達(dá)20% ～30%〔2〕。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前被公認(rèn)是理想的治療髖關(guān)節(jié)疾患有效重建髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式之一〔3〕，可以使患者早期下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的多種并發(fā)癥，從而使患者盡快恢復(fù)正常生活能力，提高生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括全髖關(guān)節(jié)置換和半髖關(guān)節(jié)置換，半髖關(guān)節(jié)置換相對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)點(diǎn);但半髖置換易出現(xiàn)髖臼軟骨磨損及股骨頭向髖臼中心突出移位等并發(fā)癥，Su等〔4〕通過(guò)對(duì)51 003例65歲以上股骨頸骨折患者的調(diào)查已證實(shí)此論點(diǎn)。在術(shù)后任一隨訪間期，全髖置換相對(duì)于半髖置換均有更少的疼痛、更大的活動(dòng)性以及更優(yōu)良的功能結(jié)果。全髖置換術(shù)后每年的翻修率是1%，而半髖置換為2%。但二者術(shù)后的脫位率卻基本一致。全髖置換術(shù)后的再手術(shù)率一直都較半髖置換和內(nèi)固定低，全髖置換3～6年內(nèi)的再手術(shù)率為12%，單極半髖2年內(nèi)為16%，雙極半髖2年內(nèi)為12%，內(nèi)固定2年內(nèi)則高達(dá)35%。然而，考慮到術(shù)后的康復(fù)費(fèi)用、并發(fā)癥的處理以及再手術(shù)率所需費(fèi)用后，全髖置換卻相對(duì)最具成本效益〔5〕。因此，對(duì)于60歲以上的老年股骨頸骨折患者推薦選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)，以獲得更好的生活質(zhì)量。

1 Koval KJ，Zuekerman JD.Hip fractures：I.Overview and evaluation and treatment of femoral-neck fractures〔J〕.J Am Acad Orthop Sur，1994;2(3)：141-9.

2 曹 立，沈惠良，雍宜民，等.鈦合金空心釘經(jīng)皮手術(shù)內(nèi)固定治療股骨頸骨折〔J〕. 中華外科雜志，2002;40(11)：876.

3 Malik MH，Gambhir AK.Bale L，et al.Primary total hip replacement：a comparison of a nationally agreed guide to best practice and current surgical technique as determined by the North West Regional Arthroplasty Register〔J〕.Ann R Coil Surg Engl，2004;86(2)：113-8.

4 Su H，Aharonoff GB，Hiedert R，et al.In-hospital mortality after femoral neck fracture：do internal fixtation and hemiarthroplysty differ〔J〕?Am J Orthop，2003;32(3)：151-5.

5 Slover J，Hoffman MV，Malchan H，et al.A cost-effectiveness analysis of the arthroplasty options for displaced femoral neck fractures in the active，healthy，elderly population〔J〕.J Arthroplasty，2009;24(6)：854-60.

R68

A

1005-9202(2012)17-3797-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.094

趙德偉(1955-)，男，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，主要從事股骨頭壞死、顯微骨科研究。

楊 磊(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)外科臨床研究。

〔2012-01-21收稿 2012-03-22修回〕

(編輯 袁左鳴)