跌倒的流行病學特點及其危險因素

劉翠鮮 沈志祥(上海體育學院運動科學學院，上海 200438)

跌倒的流行病學特點及其危險因素

劉翠鮮 沈志祥1(上海體育學院運動科學學院，上海 200438)

跌倒;流行病學;平衡;發生率;死亡率

跌倒是指意外的體位改變導致人體傾倒或著地所發生的突發事件。跌倒可導致身體不適與損傷、甚至可能導致殘疾和死亡等災難性后果。跌倒不僅是一個嚴重的臨床問題，常見的康復相關事件，而且也是一個“a public health time－bomb”、一個重大的世界性公共衛生問題〔1～3〕。本文依據跌倒相關文獻，特別是有關的系統評價報告，研究探討跌倒的流行病學特點及其危險因素，有助于探究跌倒發生規律，為指導跌倒的預防提供理論依據。

1 跌倒的流行病學

1.1 跌倒的發生率 跌倒的發生與年齡、疾病、環境因素相關，幼兒和運動員的跌倒發生率高于其他人群，而老年人則是跌倒最為脆弱的群體，體現高發生率和傷害敏感相結合的特性。跌倒已成為相關人群長期疼痛、病損、殘疾和死亡的主要原因。發展中國家和地區，5歲以下兒童跌倒的發生率約為40.6/10萬人〔4〕。隨著人口老齡化，跌倒及跌倒損傷的發生率，無論在發達國家，還是在發展中國家均呈增加趨勢，相關問題正日趨惡化，令人關注〔3〕。

跌倒可發生在醫院、家庭、療養院、運動，以及雨天路滑等不良環境。隨著年齡的增加，跌倒導致功能障礙和殘疾的比率也增加。跌倒雖然并不一定導致損傷，但20%的跌倒人群需要醫療救治，5%可能導致骨折和其他嚴重損傷，如嚴重的顱腦損傷和關節脫位等。75歲以上的老年人跌倒與損傷的發生率則成倍增加〔3〕。有關住院病人的跌倒發生率和損傷發生率，新加坡學者的一項研究顯示為:每日每千名患者跌倒比率范圍為0.68～1.44人次，跌倒相關的損傷比率范圍為:27.4% ～71.7%〔5〕。Tilling等〔6〕研究顯示，糖尿病住院病人跌倒發生率約為39%，且女性高于男性，隨增齡而增加，作者認為低血糖是導致跌倒的主要原因。Rensink等〔7〕對腦卒中住院患者的跌倒發生率和危險因素進行系統評價，發現腦卒中患者在進行床與椅間轉移、步行與浴室以及住院早期環境轉移變化過程中呈現較高的跌倒發生比率。Yap等〔8〕的研究顯示:新加坡養老院老年人的每年每床位的跌倒發生率約為0.5人次。Rubenstein等〔9〕研究結果則為每年每床位的跌倒發生率均值約為1.5人次(范圍為0.2～3.6)。Izumi等〔10〕對4家普通醫院康復病房、3家長期照護機構和3所療養院進行為期3個月的日本老年人跌倒研究結果顯示:跌倒發生率為12.5%。

1.2 跌倒相關的損傷 跌倒損傷主要包括:軟組織損傷、關節脫位、骨折和顱腦損傷等。雖然大多數跌倒損傷并嚴重，但大約5%的跌倒誘發骨折或需要住院治療。跌倒方式往往決定損傷的類型。向前或向后跌倒時手伸展著地通常導致腕骨骨折，髖骨骨折則為一側跌倒的典型表現，而向后跌倒臀部著地相關骨折的發生率則顯著降低〔11〕。在65到75歲的老年人中，腕骨骨折比髖骨骨折更為常見，而75歲以上老年人主要以髖骨骨折為主，與前者的腕骨骨折不同，這可能反映75歲以上老年人反應遲鈍，缺乏對髖關節的保護能力〔12〕。

1.3 跌倒的死亡率 意外傷害位列老年人第五大死亡原因(僅次于心血管疾病，癌癥，腦卒中及肺部疾病)，跌倒占意外傷害死亡的2/3。由于老年人的臨床疾病的患病率高(如骨質疏松)，以及與年齡相關的生理功能變化(如緩慢的保護性反射)，所以即使是相對溫和的跌倒，也是特別危險的，其中約1/5的老年跌倒損傷是致命性的〔12〕。在跌倒住院的老年病人中，一年后大約僅半數患者存活。老年人跌倒的發生率高，并隨著年齡的增加而增加，跌倒的死亡率也與之相同，并呈現一致性，因此老年人跌倒的死亡率也相當高。研究顯示，步態不穩增加跌倒的發生率和死亡率，而體弱和功能受損的老年人群及時施與家庭健康護理，則有助于降低跌倒的死亡率〔13，14〕。

2 跌倒的危險因素

大量跌倒的流行病學研究表明:跌倒原因眾多而復雜，常是多種因素相互作用的結果。英國牛津Cochrane圖書館的一項跌倒相關文獻的系統評價報告確定的跌倒潛在的危險因素達到400多項〔15〕。這些危險因素基本可以歸結為內在危險因素和外在危險因素兩個方面。內在危險因素主要包括個體不良的生理因素、病人潛在的病理生理過程或疾病過程，內在因素體現跌倒的易感性;外在危險因素主要包括各種客觀的和潛在的環境危害，外在因素體現跌倒的機會。

2.1 跌倒的內在危險因素 跌倒內在危險因素主要包括:年齡、肌無力、平衡功能障礙、步態異常、視覺功能障礙、認知功能障礙和藥物治療等方面〔5，13，16～19〕。

2.1.1 年齡 嬰幼兒、老年人為跌倒高發人群。0～5歲幼兒，跌倒的危險性隨增齡而下降，65歲以上的老年人，跌倒的危險性隨增齡而上升。

2.1.2 肌無力 肌力是維持姿勢和運動控制潛在而重要的因素，肌力不足與肌力減退直接影響姿勢與平衡功能，成為跌倒重要的危險因素〔20〕。可表現為:身體虛弱(疾病與衰老因素)、疲勞、下肢無力等。常見相關疾病包括:神經肌肉疾病、心血管疾病等。

2.1.3 平衡功能障礙 人體姿勢與平衡功能的保持有賴于中樞神經系統控制下的感覺系統和運動系統的參與和相互調節作用。平衡功能障礙是導致跌倒的重要原因。影響平衡功能要素包括:(1)感覺器官:①視覺的調節作用;②前庭器官作為感知平衡的主要功能結構，對保持姿勢、調控隨意運動發揮重要作用;③本體感覺在姿勢維持與平衡調節中的作用近來備受關注。(2)運動系統:骨關節與肌肉功能作用。(3)大腦功能:主要包括意識與認知功能方面。相關疾病包括:神經系統疾病(腦卒中、椎基底動脈供血不足等)、心血管疾病(心絞痛、心律失常等)、骨關節疾病和肌損傷、精神疾病(老年性癡呆、抑郁癥等)、暈厥、眩暈癥等。

2.1.4 步態異常 與平衡功能障礙一樣，步態異常是跌倒重要的危險因素。老年病人步態失調極為常見，這與機體的神經系統和運動系統功能減退和/或功能障礙緊密相關，相關的跌倒易患因素包括:神經系統退行性疾病(中樞與周圍神經疾病)、運動系統疾病(肌肉與骨關節疾病)、認知功能障礙、帕金森病、精神病以及抗精神病藥物等。

有學者基于神經元的結構與功能將步態異常危險因素分為低、中、高3 個層級〔13，21～23〕。低級步態異常危險因素包括:周圍感覺功能病損(周圍神經病變，前庭或視覺功能障礙)或運動系統損傷(肌病和肌肉無力);中級步態異常危險因素包括:姿勢或運動反應功能失調、感覺和運動功能障礙，例如:痙攣性偏癱、痙攣性截癱、錐體外系疾病(帕金森病)以及小腦運動障礙等;高級步態異常危險因素包括:大腦認知功能障礙，例如癡呆癥和抑郁癥等。

2.1.5 視力損傷 精確的姿勢、平衡和自我運動控制是感覺運動器官對環境變化調節的過程，這一過程是通過不斷編碼和比較視覺、前庭、本體覺、運動和大腦認知信息實現的，依賴于中樞神經系統的整合作用。視覺是重要的感覺輸入信息，在平衡控制方面發揮重要作用。任何視覺信息的缺損都會增加跌倒的風險〔24〕。常見的視力障礙與視力殘疾有:視力減退、屈光不正、白內障、其他各類眼病等。

2.1.6 認知障礙 認知障礙表現為大腦皮質下功能活動超過典型的大腦皮質功能，使大腦信息處理、心理活動放緩，導致患者執行功能障礙。認知障礙是跌倒重要的危險因素。常見的易于導致跌倒的認知障礙包括:注意力障礙、智能障礙(癡呆)、感知綜合障礙(癲癇)、思維障礙(譫妄)等。其中注意力障礙和老年性癡呆為老年跌倒的常見原因。

2.1.7 藥物治療 藥物治療作為跌倒的危險因素，無可爭議，但到底屬于跌倒的內在危險因素，還是屬于跌倒的外在危險因素，看法仍有不同。將藥物治療對跌倒的影響視為疾病的治療過程的學者大多支持“內在危險因素”主張，而將藥物的負性作用視為醫療過程中人為的、可調節的影響因素的學者則更多的贊同“外在危險因素”的觀點。

藥物治療對相關疾病和跌倒的影響具有兩重性。適當的藥物治療有利于原發病得治療，可以減少跌倒的風險，而藥物使用不當，如非適應證、劑量不足、過量以及藥物的副作用，都可以增加跌倒的風險。如血管擴張劑有助于改善心腦血管供血供氧，對于改善患者功能預防跌倒有益，而使用不當，則易導致過度的血管擴張，血壓下降，增加跌倒的風險，甚至導致猝死。同樣也與跌倒有關藥物還包括止痛藥、降糖藥等，減輕疼痛、維持正常血糖水平有利于跌倒預防，若導致感覺功能障礙、低血糖則增加跌倒的風險。

鎮靜劑可直接造成的跌倒，多種藥物混合使用也使得跌倒的風險增大〔3〕。增加跌倒風險的常見藥物包括:抗精神病藥物(抗抑郁和抗焦慮藥)、血管擴張劑、抗高血壓藥物、降糖藥、止咳制劑和抗血小板、非甾體類抗炎藥、抗帕金森病藥物等〔3，25，26〕。對于鎮靜劑和降壓藥應予特別關注。

2.1.8 體位性低血壓與暈厥 經常被視為老年跌倒的獨立危險因素，它可能受多種不同系統疾病的影響，這些疾病包括:腦血管疾病、心血管疾病、血液系統疾病和呼吸系統疾病等，此外，應激也是暈厥重要的條件因素。因此，暈厥實際上也是多種因素相互影響與作用的結果〔27〕。

2.1.9 其他 貧血、眩暈、疼痛和骨質疏松等。

2.2 跌倒的外在危險因素 即跌倒的環境因素。環境因素面廣而復雜，常見跌倒的外在危險因素可歸結以下方面:①自然環境:雨雪天氣、坡道、道路障礙、光線不足、行走、運動與轉移等。②醫院環境:救護、護理、病床高度與護欄、床椅間轉移，走動、上廁所、病房地面環境、報警鈴等〔28〕。③家居環境:如不良的衛浴設施(缺乏安全性)、危險樓梯護欄、老年人監護與家庭護理不當等。④輔助應用要素:一些跌倒高危人群和患者缺乏必要的保護帶、拐、杖或支具使用不當、眼鏡使用不當，穿著不良(鞋底滑、跟高)等。⑤其他:社區環境、養老院環境的狀況、日常生活能力受限〔29〕、缺乏良好的健康教育和社會支持、緊急制動(剎車等)、酒精中毒等。

3 小結

老年人是跌倒最為脆弱的群體，跌倒的發生率和死亡率高，老年跌倒傷害敏感，可導致損傷、殘疾，甚至死亡等災難性后果。

跌倒原因眾多而復雜，相關危險因素可分為內在危險因素和外在危險因素兩個方面，前者以個體/病人為主體，后者以環境要素為客體，涉及不良的生理、醫學、心理和環境諸多方面。內在危險因素主要包括個體不良的生理因素、病人潛在的病理生理過程或疾病過程，體現跌倒的易感性;外在危險因素主要包括各種客觀的和潛在的環境危害，體現跌倒的機會。跌倒風險是內外危險因素結合、多種因素相互影響共同作用的結果，體現了跌倒的內因與外因的辯證關系及其特征。研究與正確認識跌倒變量因素特點，有助于探究跌倒發生規律，指導制定跌倒的預防策略，盡可能減輕跌倒危害。

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〔2011－04－19 收稿 2011－07－20 修回〕

(編輯 曹夢園)

R68

A

1005-9202(2012)17-3837-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.125

上海市人類運動能力開發與保障重點實驗室項目(11DZ2261100)

1 復旦大學附屬華東醫院康復醫學科

沈志祥(1962－)，男，副主任醫師，碩士生導師，主要從事運動康復研究。

劉翠鮮(1968－)，女，副教授，碩士，碩士生導師，主要從事運動生物力學研究。