牙髓病治療中老年病人心臟病意外研究進展

李秀英 張志民 侯麗娟 (吉林大學口腔醫院牙體牙髓病科，吉林 長春 130021)

牙髓病治療中老年病人心臟病意外研究進展

李秀英 張志民 侯麗娟 (吉林大學口腔醫院牙體牙髓病科，吉林 長春 130021)

牙髓病;心臟病意外

隨著人均壽命的提高，老年人口腔疾病問題成為口腔疾病研究熱點，老年牙體牙髓病患者日益增多〔1〕。第三次全國口腔健康流行病學調查資料顯示，我國口腔疾病患病率仍高達90%以上。同時患有心臟病的老年人占很大比例。據《中國心血管病報告2010概要》顯示，我國心血管病發病率呈上升趨勢。估計我國心血管病現患人數至少2.3億，患病率約為20%。并且每年新發心肌梗死患者至少50萬人〔2〕。因此，牙髓病老年患者面臨著如何控制好全身疾病，安全、有效進行牙髓病規范化、精細化的治療問題。

1 牙髓病治療中突發醫療緊急事件現狀

牙髓病治療中醫療緊急事件時有發生，第四軍醫大學口腔醫學院口腔外科2003～2010年診治的255 344例病人中，突發醫療緊急事件63例，平均每年發生率為30.8/106，較英國報道少〔3〕;且 60歲以上 37人，占突發醫療緊急事件總數的58.73%。其中最常見的心血管疾病28人，占突發醫療緊急事件總數的 44%〔4〕。

2 牙髓病治療中誘發心臟病意外的因素

2.1 老年人心血管病多發 21世紀是人口老齡化時代，1999年中國進入老齡社會，成為目前世界上老年人口最多的國家〔5〕。牙髓病、根尖病仍是老年口腔門診常見疾病〔3，6，7〕。65～74歲老人齲患率高達98.4%，同時患有全身疾病的占很大比例，尤其是心臟病。中國1990年非傳染性疾病占總死因的58%，據預測至2020年將升至79%，其中心血管病占首位〔8〕。而牙髓病治療往往可導致這些本身就患有各種心血管病的患者突發概率增高〔9〕。

2.2 忽視老年病人全身性疾病 在牙體牙髓病治療中，老年病人比例日漸增多，這不僅是因為社會老齡化，也因為牙體牙髓疾患在人體退行性疾病中所占比例越來越高。目前國際公認的口腔科醫生與人口的合適比例為1∶2 000。然而我國的比例卻是1∶40 000。在醫生少，病人多且流動性大及醫院設置不健全等情況下，病人無法提供相對詳細的病歷，不填寫詳細的既往史，在醫生問診時，病人往往由于緊張，或故意隱瞞心血管病史〔10〕。而牙髓病科又是相對獨立的專業性強的臨床科室，診療中醫護重點關注的是牙髓病本身及操作技術細節，易忽視患者全身性疾病。所以，在牙髓病治療期間，不安全因素確實存在，雖然發生意外的概率很低，而一旦發生，由于醫護缺少實際救治經驗，往往會出現各種缺陷〔11〕。這些都加大了牙髓病治療期間心臟病意外的發生。

2.3 老年人牙科畏懼癥(dental fear，DF) DF又稱牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)。病人在診治過程中，表現為面色蒼白、心悸、出汗、脈搏加快、血壓升高、高聲叫喊，甚至躲閃和拒絕治療〔12，13〕。牙髓病科就診的老年人，尤其是患有心臟病的老年DF病人，由于不了解牙齒病損程度，對治療方法和效果不確定〔14〕，或因醫生操作及語言不當，于是增加了病人的反感和敵對情緒。在治療中老年病人的這種心理狀態和行為表現，直接影響病人與醫生合作，從而導致病人情緒不穩定〔15〕。如果情緒過分激動，發怒及應激情況也是心臟病發作的高危因素。

3 心臟病病人牙髓病治療的界限和注意事項

3.1 界限 牙髓病大多可擇期治療，對患有心臟病的牙髓病病人，要充分估計病人全身情況，權衡利弊。一般地說，在病人有急性心肌梗死或半年內曾患心肌梗死，有充血性心衰，有不穩定的或最近剛開始的心絞痛，有未控制的心律失常及明顯未控制的高血壓等情況存在者，都應視為牙科手術絕對禁忌;對于近期曾有心絞痛或6個月內有心肌梗死病史的病人，牙髓病治療應適當延緩〔16，17〕;有心血管病專家建議，體內植入起搏器或除纖器的病人在術后3～6個月內進行牙髓病治療時，治療前需預防性用藥;一般在心肌梗死術后6個月或冠狀動脈旁路搭橋術術后3個月后可進行牙髓治療〔18〕;如果有高血壓和心臟病進行牙髓病治療時要把血壓控制在180～100 mmHg。冬春季節較易犯心臟病，治療應避開這個季節。另外缺血性心臟病病人如有運動時胸痛史和常舌下含服硝酸甘油，則屬于易發心絞痛的高危人群，在牙髓病治療中有發生心肌梗死的危險，牙髓病治療需推遲，應接受完善的內科治療〔18〕。

3.2 注意事項 牙髓病治療過程中心臟病意外的發生與病人對治療中產生的疼痛刺激、聲音刺激及焦慮心理有關〔19〕。如此可見，麻藥注射、疼痛、不良操作，焦慮等均可能成為心臟病意外的誘因。

3.2.1 麻醉藥的使用 美國心臟病協會和牙科協會聯合建議，心臟病病人可以使用含有血管緊張素的局部麻醉劑(如腎上腺素)，前提是注射器回抽無血、緩慢注射、應用最小起效劑量。根據病人心臟病變類型、病變程度、體重及年齡等因素合理使用腎上腺素是安全有效的。對于心臟病高危人群，腎上腺素總量宜少于0.04 mg。適量食用麻醉劑可降低心臟病發作風險〔18〕。老年人用藥應根據需要及耐受程度調整劑量，一般高齡病人(＞70歲)劑量應減半。

3.2.1.1 利多卡因 首選局麻藥，能調節心律 麻醉效果好，過敏反應極少，適合所有病人。

3.2.1.2 鹽酸甲哌卡因 鹽酸甲哌卡因最大優點是具有輕度血管收縮作用，一般不需要加入血管收縮藥，因而適用于不宜應用腎上腺素的患有心血管疾病的老年人。

3.2.1.3 阿替卡因腎上腺素注射液(碧蘭麻) 有高血壓的心臟病病人慎用碧蘭麻，但不是禁用。當病人收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥115 mmHg時應禁用。嚴重房室傳導障礙而無起搏器的病人，嚴重竇房結功能障礙應禁用;充血性心力衰竭嚴重心肌受損;老年人;不完全性房室傳導阻滯或室內傳導阻滯;嚴重阻塞性心動過緩應慎用。

3.2.2 麻醉 術中疼痛往往是引起心臟并發癥的重要原因之一。在操作過程中確保輕柔、無痛，提高治療效率，縮短治療時間，避免不良刺激等醫療突發事件的誘發因素。麻藥注射要準確、適量、緩慢和回抽〔20〕。口腔無痛麻醉儀在麻醉過程中，針對傳統麻醉方法的弊端，實現了刺前給藥、無疼痛感;旋轉進針、麻醉精確;自動給藥;均勻給藥及吸收率高的突破，以最少的麻醉藥劑量完成最完美的麻醉效果。它既能讓病人在無痛中接受治療，減少了病人的恐懼和痛苦，同時也減輕了牙科醫生工作難度與壓力。

3.2.3 治療環境 老年人是一個特殊群體，在牙髓病治療中需要醫生付出更多的耐心、細心和關懷。特別是急性牙髓炎及急性根尖周炎病人，疼痛劇烈，在治療過程中存在畏懼心理，醫生必須多與病人進行交流與溝通，護士在配合治療中要保持精神高度集中，時刻關注病人的一舉一動，醫護人員語言動作不要給病人造成不良刺激，一次操作不宜時間過長，減輕病人痛苦，室內通風，室溫不宜過高，提供安全輕松的就診環境〔21〕。

4 牙髓病治療中心臟病意外的防范措施

口腔診療過程中突發醫療緊急事件，如不及時救治都有可能對病人造成不可逆傷害。國外研究認為90%的突發醫療緊急事件是可預防和避免的〔22〕。

4.1 醫護人員培訓 牙體牙髓病科就診的老年病人多伴有全身性疾病，特別是心腦血管疾病。他們在牙髓病治療中由于對牙科治療所承受的精神心理壓力較正常人要高，而病人對治療的憂慮、緊張、恐懼會成為加重或誘發心率失常、心絞痛，甚至心肌梗死等嚴重并發癥〔23〕。目前我國醫院各專業分科普遍較細，從而造成了口腔科醫護人員缺乏有效急救知識與技能。為了能夠對突發心臟病意外病人進行及時診斷和急救。必須進行急救知識培訓，醫務人員只有全面掌握急救知識及技能，才能滿足急救病人的需要。

4.2 設備、藥品配備 目前口腔科很少配備急救設備及藥品，更缺乏完善的急救措施。為了防范老年人心臟病意外的發生及有效急救，常備必需急救設備及藥品〔24〕。如血壓計、聽診器、氧氣袋，鼻式或面罩式吸氧管等，心電監護儀，建立靜脈通路輸液器用具和液體及各種搶救藥品，如，硝酸甘油等，應放置急救車內，由專人管理。

4.3 病人在理解、尊重、舒適的心境中接受治療 牙髓病科病人多，候診時間長，尤其老年病人多有緊張心理，分診護士要熱情接待病人，通過溝通了解就診老年病人的身體健康狀況，盡量讓患有心血管疾病的老年病人優先治療。

治療前詳細詢問病史及近期情況，準確評估病人潛在風險，判斷病人身體和心理對治療的承受能力，必要時做血壓和心電圖檢查〔25〕。向病人說明治療的目的、方法，交代治療過程中可能出現的感覺、反應、問題及預后，使老年病人有心理準備并產生信任感，從而獲得病人主動配合，盡可能使病人在理解、尊重、舒適的心境中接受治療。在檢查治療中動作應盡量輕柔，如叩診要由輕至重，冷熱試驗要適可而止，避免激惹患牙，做到安全、有效的規范化、精細化牙髓病治療。

5 心臟病意外的急救

在牙髓病治療中突發心臟病意外的危急情況很少見，我們仍要時刻準備應對這種情況的出現。若病人一旦發生心臟病意外，首先將病人放置舒適體位，松解領口，觀察生命體征，測血壓脈搏。室內保持安靜和空氣流通。給予持續低流量吸氧及相應口服藥，建立靜脈通路，同時呼叫急救中心，上報院醫務科備案。待急救中心人員趕到，交待病情，移交急救中心人員送綜合醫院繼續救治。

總之，在牙髓病診療中，醫護人員要準確評估老年心臟病病人全身情況，判斷病人身體和心理對治療的承受能力，根據具體情況給予相應細致處理，讓每一位病人在牙髓病治療中得到最專業的治療和最人性的關懷〔26〕，既可保證醫療安全又可順利地完成牙髓病治療，進而預防心臟病意外發生。

1 Andersson P，Hallberg IR，Lorefat B，et al.Oral health problems in elderly rehabilitation patients〔J〕.Int J Dent Hyg，2004;2(2)：70-7.

2 衛生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2010概要〔J〕.護理管理雜志，2012;12(1)：14-5.

3 Girdler NM，Smith DG.Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists〔J〕.Resuscitation，1999;41(2)：159-67.

4 馬 洋，秦瑞峰，胡開進.口腔外科門診突發醫療緊急事件的回顧研究〔J〕. 實用口腔醫學雜志，2011;27(5)：672-5.

5 楊志麗，楊淑臻.開設老年護理專業的前景預測〔J〕.中國醫藥導報，2008;21(5)：156-7.

6 劉新峰，王香蘭，呂 健.216例老年人牙髓病病因初步調查〔J〕.中華老年口腔醫學雜志，2008;6(1)：6.

7 高津福，黃 青，徐菁玲.天津市部分老年干部口腔健康狀況調查報告〔J〕.中華老年口腔醫學雜志，2006;4(4)：208-10.

8 薛振恂，崔 濤，侯 銳，等.144例心血管病患者拔牙牙科焦慮癥流行病學調查〔J〕.中國流行病學雜志，2004;(6)：531-3.

9 田明飛，袁振飛，陳冉冉，等.519例老年患者拔牙前后心率和血壓的變化〔J〕. 口腔醫學，2006;26(5)：391-2.

10 王 洪，姬愛平，白潔.口腔科臨床意外調查分析〔J〕.中國民族民間醫藥，2010;(14)：18.

11 Bird Robinson.Modern dental assisting〔M〕.9th ed.USA：Saunders Elsevier，2007：450-68.

12 于林鳳，王友章.牙科畏懼癥對老年患者的危害與防治〔J〕.人民軍醫，2010;53(8)：632.

13 吳友農.概述牙科畏懼癥〔J〕.牙體牙髓牙周病學雜志，1997;7(3)：199-201.

14 姜兆棟.臨床治療500例牙病患者的血壓變化〔J〕.牙體牙髓牙周病學雜志，1999;9(2)：145-6.

15 Rankin JA.Patients p references for dentists behavior〔J〕.Am Dent Assoc，1985;110(3)：323-7.

16 于春玲，李全蓮，何 帆.老年口腔門診患者369例的護理〔J〕.中國誤診學雜志，2010;10(23)：5675.

17 許進萍.老年口腔疾病患者的差異化護理〔J〕.安徽衛生職業技術學院學報，2008;7(6)：69.

18 李 毅.口腔門診心臟病患者的病情評估及處理〔J〕.廣東牙病防治，2007;15(3)：141-2.

19 Liau FL，Kok SH，Lee JJ，et al.Cardiovascular influence of dental anxiety during local anesthesia for tooth extraction〔J〕.Oral Surg Oral Med O-ral Pathol Oral Radiol Endod，2008;105(1)：16-26.

20 萬桂芹.牙拔除術患者并發暈厥38例的原因分析和防治措施〔J〕.口腔醫學，2009;29(12)：649-51.

21 王海英，吳 穎.老年患者口腔護理的臨床思考〔J〕.中國臨床保健雜志，2010;13(3)：331-2.

22 Elad S，Zadik Y，Kaufman E，et al.A new management approach for Dental treatment after a cerebrovascular event：a comparative retrospective study〔J〕.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010;110(2)：145-50.

23 邱蔚六.口腔頜面外科學〔M〕.第6版.北京：人民衛生出版社，2008：55.

24 程傳花，李 青，逯 凱，等.老年患者口腔門診治療術前評估與干預措施探討〔J〕.中國衛生產業，2011;8(11)：26-7.

25 馬 麗，白樂康.老年牙科畏懼癥的成因及對策〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2007;6(9)：158-9.

26 黃先菊.口腔門診中老年患者的診療問題及解決對策〔J〕.中國冶金工業醫學雜志，2011;28(3)：355.

R78

A

1005-9202(2012)17-3856-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.132

張志民(1963-)，男，教授，碩士生導師，主要從事齲病學微生物和牙體牙髓病研究。

李秀英(1963-)，女，主管護師，主要從事牙體牙髓病科臨床護理研究。

〔2011-10-17收稿 2012-02-19修回〕

(編輯 張 慧)