頸動脈支架成形術和頸動脈內膜切除術在頸動脈狹窄中的應用

曹 驊 李冬梅 楊玉元 石正洪 (甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 73000)

頸動脈支架成形術和頸動脈內膜切除術在頸動脈狹窄中的應用

曹 驊 李冬梅 楊玉元1石正洪2(甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 731000)

頸動脈狹窄;頸動脈內膜切除術;頸動脈支架植入術

頸動脈狹窄(Carotid stenosis，CS)被認為是缺血性腦血管病的獨立危險因素〔1〕，頸動脈粥樣硬化是多數CS的病因，CS和閉塞是最常見的老年性疾病之一。由于腦部供血不足，早期主要表現為嗜睡、前循環短暫性腦缺血發作(TIA)發作，隨著動脈狹窄的加重，可隨時發生腦梗死，導致偏癱、失語、昏迷甚至死亡。由于腦血管病嚴重威脅著人類的生存和發展質量，80%以上腦梗死的病因在于CS。頸動脈的動脈粥樣硬化通常是單發的，而且90%的病變位于頸內動脈(ICA)起始處2 cm內，CS的嚴重程度與腦卒中風險有關。頸動脈粥樣硬化產生視網膜和腦部癥狀有2種主要機制，包括進行性CS引起原位閉塞和血流灌注不足(少見)和(以及)栓塞造成顱內動脈閉塞常見，任何1種機制均可引起癥狀。有或無CS的患者均可因全身因素導致癥狀性腦灌注不足。近年來，人們越來越重視顱外段的CS在缺血性腦血管病中的作用〔2〕因此，CS的治療成為人們關注的問題，目前有效的治療方法是頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈球囊擴張術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)+支架置入術(carotid angioplasty and stenting，CAS)，CEA是公認的預防有癥狀或無癥狀重度CS患者腦卒中的金標準，近年來，PTA和CAS在內的頸動脈血管內治療在臨床上得到廣泛應用，尤其是在CEA高危患者中，在栓子保護裝置下的CAS有更大優勢，特別對于CEA高位的患者，但究竟孰優孰劣呢。現將此有關問題作一綜述。

1 CEA

1.1 歷史和現狀 1951年，Fisher提出通過顱外動脈手術來解除TIA和預防腦卒中的設想，1953年，DeBakey首先為頸動脈完全閉塞的患者行CEA并成功重建了血流，其后由于缺乏循證醫學方面的證據，CEA手術發展緩慢，1991年北美癥狀性CEA 試驗(NASCET)〔3〕。歐洲頸動脈外科手術試驗(ECST)〔4〕和退伍軍人管理局對癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗(VACS)等〔5〕大規模多中心前瞻性隨機試驗完成，癥狀性CS≥70%患者手術組腦卒中的發生率顯著低于藥物治療組。1998年NASCET和ECST對癥狀性中度CS 50% ～69%的患者有一定療效〔6，7〕。Rothwell等〔8〕對 NASCET、ECST及 VACS的最終結果進行綜合分析發現，對于癥狀性CS 0% ～29%的患者，手術增加腦卒中的風險;狹窄30% ～49%的患者，手術沒有效果;狹窄50% ～69%的患者，手術中獲得一定的益處;狹窄≥70%的患者，手術獲益最大。1995年無癥狀頸動脈粥樣硬化研究(ACAS)〔9〕報道無癥狀性CS≥60%患者，手術組5年腦卒中和病死率均顯著低于非手術組。至此CEA在CS中的地位得到肯定并迅速推廣。

1.2 手術適應證 (1)癥狀性CS≥70%，反復發作的TIA或非致殘性腦卒中患者，若可抵達手術部位且患者一般情況穩定，同側頸動脈遠端及分支無更嚴重的狹窄是絕對的適應證。狹窄50%～69%患者是否手術需慎重考慮，若表現為TIA或非致殘性腦卒中的患者，手術對其有利;若患者有對側頸動脈閉塞，腦缺血性病灶，一般情況差則不適合手術，且要求醫師手術的致殘率和病死率＜6%〔9〕。(2)無癥性CS＜60%患者不適合手術;狹窄≥60%患者手術需綜合考慮全身及神經系統情況，斑塊性質，年齡等因素，且要求醫師手術的致殘率和病死率＜3%〔10〕。(3)雙側CS者，病情嚴重伴明顯血流動力學改變的一側先手術，Farsak等〔11〕認為同側行雙側CEA也安全可行。

1.3 手術并發癥 主要有：缺血性腦中風，顱內出血，心肌缺血和梗死，充血性心力衰竭和心律失常，頸部血腫造成的器官壓迫，腦神經損害。其中，缺血性腦中風主要因素有：(1)CEA后急性血栓形成造成頸動脈閉塞。(2)內膜切除時脫落的栓子造成腦栓塞。(3)術中阻斷頸動脈時間過久造成腦梗死〔12〕。顱內血腫比較少見，部分由于缺血性梗死，部分由于術中血流動力學不穩定，過度灌注所致，少部分是術后抗凝藥物使用不當所致〔13〕，腦神經損傷是最常見的并發癥，但大部分表現輕微而短暫〔14〕。

2 CAS

2.1 歷史與現狀 早在20世紀70年代中期就已經出現了血管成形術的試驗研究并且在近20年來得到了迅速發展，1994年，Roubin等〔15〕首次進行了Palmaz支架治療CS疾病，但是術后腦卒中等并發癥發生率高，腦保護裝置便應運而生，最早由Vitek等〔16〕在無名動脈血管成形術中運用球囊阻塞保護經總動脈，防止小血栓進入腦部引起栓塞。隨后在Theron等〔17〕和Henry等〔18〕的帶領下，遠端、近端抗血栓技術出現并迅速發展起來。目前腦保護裝置已廣泛應用于CAS，且試驗報道可降低CAS術后并發癥的發生率〔19～21〕。有文獻報告經回顧性分析CAS術中常規應用腦保護裝置是有利的〔22，23〕。

2.2 CAS的適應證及禁忌證

2.2.1 適應證 CAS較CEA有更小的創傷性，SAPPHIRE研究結果顯示，CAS應用于癥狀性CS＞50%，無癥狀CS＞80%的高危患者時具有潛在的安全性優勢〔24〕。由于目前證據不十分充分，對CS的選擇性治療，CAS并不能完全替代CEA〔25〕，CAS如果能夠在保證手術質量的條件下完成，對合并嚴重心血管并發癥的CS患者在某些特殊情況下可替代CEA治療，其特殊情況有：(1)對側喉神經麻痹，(2)接受頸部放射治療，(3)CEA后再狹窄，(4)高位頸內動脈病變或鎖骨平面下的經總動脈病變，(5)合并嚴重的串聯病變，(6)年齡＞80歲，(7)合并嚴重肺部疾患;嚴重心血管并發癥包括：1)充血性心力衰竭(New York heart Association分級Ⅲ/Ⅳ)和(或)已知的嚴重左室功力異常;2)6 w內需要進行心臟外科手術;3)近期心肌梗死病史(＞24 h、＜4 w);4)不穩定性心絞痛(Canadian Cardiovascular Society分級Ⅲ /Ⅳ);5)對側頸動脈閉塞;但以上高危因子的定義并無證據支持，并非成為一成不變的〔25〕。

2.2.2 禁忌證 (1)并發有顱內腫瘤或動靜脈畸形(AVM);(2)腦卒中或癡呆所致的嚴重殘疾;(3)6 w之內發生過腦卒中;(4)無合適的血管入路;(5)患者或患者家屬不同意支架治療。其他相對禁忌證為：(1)CS伴有嚴重動脈粥樣硬化斑塊者，在支架擴張時可引起斑塊脫落導致動脈遠端栓塞;(2)頸動脈完全閉塞及動脈嚴重迂曲的患者，導致不能到位;(3)血管狹窄長度超過10 cm;(4)有出血傾向或嚴重凝血機制障礙者;(5)惡性腫瘤患者化療或放療后有骨髓抑制時〔26〕。

2.3 CS常見并發癥及處理

2.3.1 腦過度灌注綜合征 由于突然動脈擴張，血流明顯增多，可導致腦過度灌注綜合征。臨床主要表現有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴重可以發生同側顱內出血。腦過度灌注綜合征發生率為0.3% ～5%〔27〕。其處理是對癥治療(如止痛劑，抗癲癇藥物等)，可以適當的選用脫水劑、激素，并控制血壓。術后需嚴密控制血壓和心率，并對癥治療。

2.3.2 心動過緩及低血壓 是由于支架刺激頸動脈竇的壓力感受器所致，患者常常表現為頭暈。選用合適的支架及準確的支架釋放是防止心動過緩及低血壓的關鍵。術中(釋放支架前)用阿托品。術后如發生心動過緩及低血壓，可以適當應用升壓藥物及阿托品。

2.3.3 血管痙攣 由于導管、導絲及造影劑的刺激可以導致血管的痙攣。可以選用尼莫地平、罌粟堿進行治療。

2.3.4 支架塌陷、變形、移位 選擇合適的支架及準確的放置是避免本并發癥的關鍵〔27〕。

2.3.5 缺血性腦卒中 動脈硬化斑塊的崩解脫落可以導致缺血性腦卒中。現在應用保護傘以后缺血性腦卒中的發生可以得到很好的預防。很多斑塊的脫落不會造成有癥狀的腦卒中。國內高山等〔28〕用TCD檢測栓子，發現有很多栓子脫落的記錄，有時多達幾百個，但均未造成血栓。Wholey等〔29〕統計3 129例頸動脈支架治療的患者，術后小腦卒中的發生率為2.49%，大腦卒中為0.96%。Alexandre等〔30〕總結了1995～2000年治療的77例頸動脈支架置入的結果，成功率為100%，并發癥的發生可逆性的事件為4.4%。小腦卒中發生率為1.5%，大腦卒中為2.9%。選用保護傘及治療前用阿司匹林和波立維預防可降低腦卒中的發生。

2.3.6 再狹窄 對支架置入后血管再狹窄還缺乏長期、大樣本隨訪的資料。短期(3～6個月)的觀察，再狹窄的發生率從0% ～3.46%〔29〕。Aburahma等〔31〕的非隨機配對研究對比 CEA及頸動脈支架置入治療的再狹窄，結果發現，CEA出現需要再次治療的狹窄的平均時間為41個月，而頸動脈支架置入出現需要再次治療的狹窄的平均時間為44個月。頸動脈支架置入發生大于50%再狹窄，在6個月為0%，1年為6%，2年為35%，3年為56%。血管再狹窄的機制不清楚，可能與以下因素有關：①血管彈性回縮;②血管重塑形;③內膜過度增生。最近已有研究采用放射性支架來防止血管再狹窄的報道〔32〕。

3 CEA與CAS的選擇

適合手術的患者，選擇哪種手術更安全、更有效呢?仍然是值得考慮的問題，一般情況下患者根據自己疾病的病史及檢查結果對CEA手術風險進行評估，手術風險高，可選擇CAS手術，手術風險低，可選擇 CEA或 CAS手術〔33〕。2007年SPACE〔34〕多中心RCT對1 214例癥狀性CS患者進行CEA和CAS安全性和有效性的研究顯示：圍術期(30 d)同側腦卒中和死亡事件的發生率(CAS組為6.29%高于CEA組6.45%95%CI 1.94% ～2.87%)，6個月同側TIA或血管性死亡率(CAS組7.4%，CEA組6.5% ，OR 1.16%，95%CI 0.74～1.82)，其結論：CEA仍然是治療癥狀性CS的金標準，CAS證明僅僅對于經驗豐富的介入專家是可取的。2007年John Wiley和Sons發表的最新Cochrane的系統評價〔35〕納入符合標準的12個隨機對照試驗(RCT)共3 227名患者就CAS+PTA與CEA進行Mata分析結果顯示：(1)主要結果為：CEA可能較CAS在防止早期(30 d)腦卒中和死亡方面更有效(OR 1.39.P=0.02，在隨機效應模型上無顯著差異);(2)部分結果為：CAS+PTA較CEA有更少的早期的神經系統并發癥，顱內神經病變(OR 0.07，P＜0.01)，圍術期(30 d)的神經系統并發癥或死亡(OR 0.62.P=0.04，在隨機效應模型中無顯著性差異，有顯著的異質性);(3)然而，長期隨訪顯示：腦卒中和死亡危險兩者是相似的(OR 1.00);(4)接受CAS+PTA后的動脈較CEA可能更易狹窄;(5)另外就CAS而言，伴腦保護裝置(EPD)的CAS與無EPD的CAS在30 d內腦卒中或死亡無顯著差異(OR 0.77，P=0.42，伴顯著異質性)。文章指出：資料所得出的結論不同是因為試驗的異質性(不同的患者、不同的血管操作、不同的隨訪時間)以及有5個試驗過早的中止，這樣也許會導致對血管內治療(PTA+CAS)危險性的過度評價。

4 展望

CEA雖然一直是CS的金標準，但現在它受到了CAS的挑戰，隨著大規模RCT結果的進行和新技術的產生應用，CAS在未來一定會有著非常廣泛的應用前景。進一步RCT是必要的，它可以使大家知道在治療CS的領域中，究竟那一種治療措施在減少腦卒中和死亡的危險性上療效更好。

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R543.4

A

1005-9202(2012)17-3858-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.133

1 甘肅省玉門市第一人民醫院

2 蘭州大學第二臨床醫學院神經內科

曹 驊(1973-)，男，碩士，主治醫師，主要從事缺血性腦血管病介入治療研究。

〔2011-05-24收稿 2011-09-21修回〕

(編輯 安冉冉)