超前鎮痛對老年患者手術轉歸的改善作用

朱虹燕 王 兵 徐海洋 周春燕 (吉林大學白求恩第一醫院，吉林 長春 130021)

超前鎮痛對老年患者手術轉歸的改善作用

朱虹燕 王 兵 徐海洋 周春燕 (吉林大學白求恩第一醫院，吉林 長春 130021)

超前鎮痛;手術;預后

我國已進入老齡化社會，老年人鎮痛治療的研究和教育已日益受到重視，老年患者作為一特殊群體，其年齡因素已非麻醉與手術的禁忌。隨著麻醉與外科技術飛速發展，老年患者的手術比例明顯增加。目前，術后鎮痛技術日趨完善，這對老年患者防治圍術期并發癥，減輕病人術后痛苦，提高生活質量，具有重要的社會意義。

近年來，基于急性疼痛機理和神經生理的研究發展，提出了超前鎮痛的概念。超前鎮痛是一種干預和防止外周損傷沖動傳向中樞的傳遞與傳導而建立的一種鎮痛方法，也叫防止中樞敏化〔1〕。目前，國內外的研究均認為超前鎮痛并不特指在切皮前所給予的鎮痛，而是指在術前、術中及手術結束時，采取措施減少有害刺激的傳入所導致的外周和中樞敏化，來減輕疼痛〔2〕。尤其是對老年患者更有意義〔3〕。

1 手術對應激反應的影響

手術的應激反應產生一個不正常的代謝狀態，特點是全面的動員機體，增加能量消耗和組織的損害，尤其是老年人的抗傷害和自我調節能力差，應激反應可使老年人的狀態進一步惡化。在圍術期的變量中，如禁食、麻醉、手術、疼痛、被動體位和出血等，都促進組織的分解代謝狀態。疼痛本身至少起到代謝紊亂作用。通常術后疼痛與組織損傷的產物、炎癥反應以及激活交感神經系統、下丘腦軸有關。所有這些因素都影響內分泌和代謝反應，導致器官功能紊亂，恢復期延長。當因疼痛而致的傳入神經刺激自主神經系統和其他的反射作為應激反應的主要激活機制時，充分完善的陣痛將顯著減少內分泌反應，減少應激反應和隨之而來的器官功能紊亂〔4〕，減少并發癥的發生〔5，6〕。

手術應激反應機制復雜，包括許多炎癥介質的釋放，細胞因子在其中發揮重要作用，有學者提出“細胞因子平衡”學說。應激反應引起某些細胞因子產生和釋放過多，破壞了細胞因子的平衡。IL-6是最強的內源性啟動全身炎癥反應的細胞因子，與手術直接相關〔7〕。其增高的程度和持續時間與創傷程度相一致，尤其反應炎癥反應的嚴重程度可作為術后轉歸的評估指標〔8〕。IL-10可以抑制IL-6的產生，還促進其他抗炎介質的釋放，以保持細胞因子的平衡，來維持機體內環境穩定〔9〕。

2 術后疼痛誘導產生胰島素抵抗

胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織(主要為骨骼肌、肝臟和脂肪組織)對內源性或外源性胰島素的敏感性和反應性降低，導致生理劑量的胰島素產生低于正常的生理效應。胰島素抵抗伴隨著各種應激等發生，疼痛是誘導胰島素抵抗的一個足夠的刺激，可以不伴有組織損害〔10〕。

術后胰島素敏感指數的下降和手術大小呈正比，似乎是一個劑量反應依賴關系，是一獨立的預測因素。術后胰島素抵抗的產生可以部分的通過術后鎮痛來預防。胰島素影響許多組織器官的功能，從居中的代謝到組織的同化和分解代謝。它的同化功能幫助合成途徑通過指導底物進入葡萄糖、蛋白質和脂質的合成;而它的抗同化功能是抑制糖原、蛋白質和脂肪的分解。胰島素還作用于鹽和水的代謝，影響中樞神經系統、心血管系統和產熱。盡管胰島素有這些功能，但它的主要目的是控制葡萄糖系統，刺激胰島素敏感組織，攝取葡萄糖，抑制肝臟內源性葡萄糖的合成，將血糖調節在一個狹小的范圍，這是一個至關重要的機體內環境穩定的變量因素〔11〕。胰島素抵抗在上腹部手術后至少持續五天，大約1～3 w后正常，有報道組織活檢使胰島素敏感性減少13%，腹腔鏡手術減少18%，全髖關節置換術減少30% ～40%，上腹部手術減少50% ～60%。目前的研究表明，術后胰島素抵抗的程度有意義的聯系與術后的恢復與住院天數。所以，加強完善的圍術期鎮痛對減少胰島素抵抗促進葡萄糖的代謝是十分有意義的〔12〕。

3 超前鎮痛對各器官功能的影響

3.1 減少肺部并發癥 老年人呼吸中樞對缺氧和二氧化碳蓄積的敏感性降低，睡眠時周期性呼吸或呼吸暫停發生率增加，術后易發生呼吸道梗阻。術后肺部并發癥的發生率與手術部位(上腹部和胸腔)手術、原來并存肺部疾病、肥胖、高齡和疼痛有關〔13〕。主要表現為呼吸淺快，咳嗽反射和深呼吸能力減弱，肺活量、用力肺活量和第一秒用力呼出流速下降，動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SpO2)降低，呈限制性通氣障礙導致低血氧肺不張和肺炎，尤其對高齡病人，術后低氧血癥促進了肺功能不全和心肌缺血的發生，甚至呼吸衰竭。硬膜外局麻藥通過阻斷脊髓反射弧，消除胸壁肌肉痙攣，增強胸壁的順應性〔14〕。硬膜外局麻藥鎮痛與靜脈鎮痛相比，前者好于后者;就局麻藥而言，羅哌卡因明顯優于布比卡因。

3.2 減少心臟并發癥 心血管疾病是導致外科手術病人圍術期死亡的最常見原因。50%～60%的老年病人患有心血管疾病，心血管系統主要的改變是心輸出量下降〔15〕。術后傷口疼痛和應激反應所引起的交感神經系統興奮使病人增加術后心動過速和心肌缺血的發生率，從而增加心梗的危險。交感神經系統的過度興奮引起血壓升高，心率增快和心肌收縮力增強時心肌氧耗增加，另一方面，交感神經系統興奮后引發的內源性兒茶酚胺釋放增加，通過作用于α腎上腺素能受體，使冠脈和狹窄后血管收縮以及拮抗血管舒張藥的效應，是心肌的氧供明顯降低，從而導致心肌的氧供/需平衡失調〔16〕。因此，交感神經系統過度興奮能一起心肌缺血的相關臨床表現，如心絞痛、心律失常和心肌梗死面積擴大等改變。另外，圍術期交感神經過度興奮和應激反應所伴有的血液高凝狀態可促使冠脈血栓的形成。硬膜外麻醉和鎮痛對病人心臟轉歸的改善作用，也與其能夠維持正常的凝血狀態有關。因此，有效的鎮痛尤其是硬膜外局麻藥鎮痛可減少交感神經對冠脈上的α腎上腺素能受體的興奮作用，減少冠脈痙攣，增加局部心肌血流，減少心臟并發癥的發生率。在一個高危病人手術的研究中，術后硬膜外鎮痛降低了室性心動過速的發生率，心絞痛的發生率減少了30%〔17〕。在肺切除術后胸部硬膜外鎮痛的研究中降低了室上性心動過速的發生率，可能由于局麻藥抑制了交感神經和提高了心律失常的閾值。

3.3 減少血栓栓塞并發癥 研究證實，較大的手術后，血液常呈高凝狀態，這種血液高凝狀態部分是由于急性疼痛和外科手術的應激反應導致。血液高凝狀態不僅促使了心臟并發癥的發生，而且與手術后血管阻塞和血栓栓塞并發癥的形成密切相關。表現為纖維蛋白原、血小板活性和纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)升高〔18〕。研究證實硬膜外麻醉和鎮痛能通過減弱交感神經反應和改善下肢的血流而減輕圍術期血液高凝狀態。硬膜外麻醉和腰麻使血小板聚集減少，血漿中局麻藥使術后24小時PKI-1活性明顯低于全麻，并抑制血栓素A2的信號轉導而起到抗凝的作用，并通過減少蛋白質、紅細胞和血小板聚集，而降低血液黏稠度，從而降低高凝狀態，阻止血栓形成〔19〕。

在一個由髖部、前列腺、膝部和下肢血管手術術后應用硬膜外局麻藥鎮痛的隨機實驗中，應用靜脈標繪圖或碘纖維蛋白掃描方法，血栓栓塞的發生率為由未鎮痛的62.0%降至28.7%。腹部手術由22.4%降至15.7%。在另一個胸部和腹部手術的研究中，術后硬膜外鎮痛血栓栓塞發生率為1.3%，靜脈鎮痛為5.7%，不管有無術后鎮痛，胸腹部手術和下腹部以下手術的血栓栓塞發生率時不同的。總之，硬膜外局麻藥鎮痛減少髖部、前列腺、膝部和下肢血管手術血栓栓塞發生率。對胸腹部手術影響不大，沒有證據表明硬膜外鎮痛能減少冠脈血栓形成。

3.4 減少麻痹性腸梗阻 術后腸麻痹、惡心嘔吐是腹部手術臨床常見問題。老年人的胃腸道功能通常保持正常的生理功能，一般認為傷害性刺激、內源性介質和交感神經系統在調節胃腸道功能中起重要作用，尤其是疼痛導致交感神經系統興奮性增強，增加胃腸道的分泌和降低胃腸道并發癥的危險因素〔20〕，術后麻痹性腸梗阻可持續幾天〔21〕，受多種因素的影響，其主要機制是內臟反射活動受抑。硬膜外鎮痛可能是如下機制：通過阻斷傷害性刺激刺激傳入神經;副交感傳出神經相對興奮性增強;減少術后阿片類藥物用量;增加胃腸道血流量，促進胃腸運動功能恢復〔22〕。因此，允許早期經口營養，增強胃腸道的能動性。有研究表明，硬膜外鎮痛使術后腸功能恢復可提前一天，但要注意對胃腸吻合的影響〔23〕。術后鎮痛對老年人消化道功能的改善更有益。

3.5 減少認知功能障礙 術后認知障礙主要是譫妄和輕度神經性認知紊亂(POCD)。在接受心血管和非心臟手術的大型手術的老年病人中發生POCD并不少見〔24〕。主要表現為術后記憶力、精神集中能力等下降。故老年人的POCD備受關注，在一組研究中，老年人術后POCD發生率約為20%，大約有10%的病人可持續3個月。其發病機理還不十分清楚，可能是多因素所致，而非某種單一因素獨立作用的結果，有手術的影響、麻醉的影響，如麻醉方法、麻醉前用藥、麻醉后用藥、麻醉的管理、術中、術后低氧血癥，還有睡眠紊亂，阿片類及鎮靜及的使用以及病人的健康狀態〔25〕。中樞神經系統可產生多種細胞因子，參與調節大腦的功能。高齡病人腹部大手術后，小劑量布比卡因證實促進了認知功能，但需控制其他因素，如伴隨的治療、睡眠障礙和早期活動。老年人POCD一旦發生，除病人獨立生活能力下降外，對社會和家庭均造成負擔，因此，預防其發生比治療更有社會意義，加強對POCD發病的危險因素和相關因素的研究和積極地治療方法，相應會明顯減少POCD的發生。

4 老年患者術后鎮痛的特點

老年人組織器官的受體數目和神經遞質與這些受體親和力下降，同時生理和自我調節能力下降，比如自主神經系統功能失調，體溫調節能力減弱和認知功能減退可影響藥物的反應。自主調節能力的減退，使得術后鎮靜藥增加譫妄和躁動的風險。視覺模擬評分(VAS)被認為是評估急慢性疼痛程度的金標準，但老年人使用VAS存在很多困難，主要是與年齡相關的誤差。目前，老年患者術后鎮痛的治療不盡如人意〔26〕，他們較年輕人有更多的夾雜癥，生理和藥理代謝的改變使藥物的應用有其特殊性。各種術后鎮痛治療對老年患者不再是禁忌，但應進行評估治療效果，監測不良反應，避免經驗主義的疼痛治療。

近年來，圍術期鎮痛發展很快，多模式的圍術期鎮痛是病人多模式康復的主要形式，新型鎮痛藥不斷開發〔27〕。一個成功的多模式康復程序需要圍術期治療的改革，著重在醫學模式的轉變，不僅僅是傳統的治療方案的修訂，還有圍術期的病理生理，包括超前鎮痛和心理因素對鎮痛的作用，從而對改善術后病人的轉歸將產生積極的作用。

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R614

A

1005-9202(2012)17-3863-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.135

周春燕(1958-)，女，碩士生導師，主任醫師，主要從事圍手術期器官保護的研究。

朱虹燕(1986-)，女，碩士，醫師，主要從事麻醉學研究。

〔2012-01-10收稿 2012-04-07修回〕

(編輯 徐 杰)