術中防治人工髖關節置換術假體周圍骨折的體會

丁勇 劉殿鵬 孟憲志

近年來，股骨假體周圍骨折 (periprosthetie femoral fraeture，PFF)在髖關節置換手術中發生呈增加趨勢，且處理困難，骨折不愈合，假體松動，下沉的機率大。據文獻報告，骨水泥型人工關節置換術中股骨骨折的發生率為0.1%～3.2%，非骨水泥型者股骨骨折發生率為4.1% ～27.8%［1］。2006年1月至2009年12月所有行髖關節置換手術患者238例，包括初次置換術195例，翻修術43例。術中發生假體周圍骨折例，按照Vancouver分型，A型骨折12例，B型骨折3例，C型骨折15例。本文對我科近年髖關節置換手術術中假體骨折患者進行回顧分析，總結其防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術中發生假體周圍骨折30例，其中男8例，女22例，年齡53～74歲，平均62.5歲。按照 Vancouver分型，A型骨折12例，B型骨折3例，C型骨折15例。初次置換術195例，翻修術43例。原發疾病:股骨頭缺血壞死184例，強直性脊柱炎30例，陳舊性股骨頸骨折24例。

1.2 治療方法 本組A型骨折12例，給予捆綁帶環扎聯合異體骨植骨，B型骨折3例，B1型1例，B2型2例，均使用記憶合金環抱器聯合異體人工骨移植治療，所選用的環抱器截面內徑應略小于所固定的股骨外徑。C型骨折15例，給予微創內固定系統(LISS)鋼板聯合異體骨植骨。

2 結果

術后隨訪12個月至25個月，復查X線示骨折復位良好，無感染，假體無移位，松動，下沉等手術并發癥，Harris評分(90±3)分。

3 討論

3.1 分型方法 采用Vancouver假體周圍骨折分型，將骨折部位分為三型:A型，骨折發生假體近端，在轉子區;B型，骨折發生在假體周圍或離假體柄尖端很近的遠端;C型，骨折發生在離假體較遠的遠端。根據假體的穩定性和骨的質量，B型又分為Bl型，假體柄穩定;B2型，假體柄松動;B3型，假體柄松動、骨質量下降或粉碎性骨折。Vancouver分型不僅參考了骨折的部位，還參考了原假體的穩定性和患者股骨的質量，對術中和術后治療方案的選擇及制定都有全面的指導作用，是目前應用最廣且易于接受的分型方法［2］。

3.2 原因分析 骨質疏松是術中假體骨折的潛在危險因素。行髖關節置換術的患者多為中老年人或患有強脊炎等導致骨質疏松的原發病，有不同程度的骨質疏松，患者骨量丟失，骨脆性增高以及強度減弱，術中易發生骨折;術前術中準備不充分，導致術中假體與股骨匹配度差，且暴力打擊，匆忙手術;術中股骨周圍軟組織松解不徹底;人工髖關節翻修術中骨水泥取出不徹底導致髓腔相對狹窄，致假體匹配度減小;翻修術中，假體周圍骨溶解導致股骨局部皮質變薄，術中易發生骨折;有學者指出包括年齡、性別、骨質疏松、固定方式、術前疾病、翻修、骨溶解、假體松動、假體類型和手術技術等因素是假體周圍骨折的危險因素［3］。

3.3 預防措施 對于骨質疏松患者，術前術后給予抗骨質疏松藥物治療，術中打入髓腔銼時動作要輕柔，切忌暴力打入。手術患者術前拍雙髖關節正側位片，包含股骨上段，經測量后確定與之相匹配的假體。對于重度骨質疏松或骨皮質較薄的患者給予鋼絲環扎以預防骨折，股骨周圍軟組織應松解完全，暴露清楚以隨時發現有無骨折出現。術中擴髓是要盡量沿其軸線，避免偏斜。擴髓時若遇阻力增大或打入幅度增大，應C臂透視并預防性給予鋼絲捆扎術。翻修術中應仔細分離清理骨水泥不可強力打出假體。

3.4 治療措施 依據Vancouver假體周圍骨折分型給予相應處理，A型骨折屬穩定型骨折，一般對假體穩定性影響小。但筆者認為，患者多為中老年人且體質相對較差，長期臥床保守治療易導致深靜脈血栓，褥瘡，感染等嚴重并發癥，故根據患者具體情況盡量給予捆綁帶或鋼絲環扎聯合異體骨移植，爭取早日下床活動減少術后并發癥發生。B型骨折中筆者均使用記憶合金環抱器聯合異體人工骨治療，所選用的環抱器截面內徑應略小于所固定的股骨外徑，其內徑較股骨直徑小10% ～20%［4］記憶合金環抱器有如下優點:①中固定簡便。②中對骨膜損傷較小，大大提高骨折的愈合機率。③定牢固，耐腐蝕、耐磨損。④良好的生物相容性和低生物退變性、無毒、無電解性，可在人體長期存放，可以不二次手術取出［5］。⑤早期活動功能鍛煉，大大減少術后并發癥的發生率且有利于恢復關節活動功能。C型骨折為假體遠端骨折不影響假體穩定，筆者選擇微創內固定系統(LISS)鋼板聯合異體骨植骨，均獲得良好的療效。

［1］Mehran Moazena，Alison C.Jonesa，et al.Periprosthetic fracture fixation of the femur following total hip arthroplasty:A review of biomechanical testing.J Clinical Biomechanics January，2011，26(1):3-22.

［2］K Corten，F Vanrykel.An algorithm for the surgical treatment of periprosthetic fractures of the femur around a well-fixed femoral component.J Journal of Bone and Joint Surgery-British，2009，91(1):1424-1430.

［3］Barton Harris，John R.Owen BS，et al.Does Femoral Component Loosening Predispose to Femoral Fracture?J Clin Orthop Relat Res，2010，468(2):497-503.

［4］Donald S，Garbuz，MHSc，et al.Metal-on-Metal Hip Resurfacing versus Large-diameter Head Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty J Clin Orthop Relat Res，2010，468(2):318-325.

［5］Jia-can Su，Xin-wei Liu，Bao-qing Yu，Zhuo-dong Li，et al.Shape memory Ni-Ti alloy swan-like bone connector for treatment of humeral shaft nonunion J International Orthopaedics，2010，34(3):369.