留置中心靜脈導管灌注白介素-2聯合順鉑治療惡性胸水的臨床觀察

趙福軍

胸腔積液是臨床常見的一種胸膜病變，結核性積液及惡性腫瘤尤其肺癌晚期伴惡性積液最為常見。積液較多時抽取是診斷和治療的必要手段。中心靜脈導管留置胸膜腔引流越來越多地用于治療胸腔積液，與傳統的單次抽吸相比具有創傷小，患者痛苦少，便于治療等優勢。現將2008年9月至2011年9月收治的85例惡性腫瘤合并胸腔積液患者，應用中心靜脈導管引流治療結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2011年9月共收治惡性腫瘤合并胸腔積液患者85例，均經體檢、X線或胸部CT及彩超確診有中等量至大量胸腔積液。其中男56例，女29例，年齡29～78歲，平均61.7歲。原發于肺癌66例，食管癌10例，乳腺癌6例，原發病灶不明3例。

1.2 方法

1.2.1 材料 中心靜脈導管包1個(采用深圳市益心達醫學新技術有限公司生產的一次性使用中心靜脈導管)，內包括中心靜脈導管1根、“J”形金屬導絲1根、穿刺針、擴張器、一次性使用無菌注射器、一次性使用無菌注射針、手術刀片、肝素帽、蝴蝶夾、消毒刷、孔巾脫脂棉紗布、醫用縫合針、縫合線等。無菌引流袋(或空輸液瓶)1個，消毒棉簽，2%利多卡因5 ml。臨床影像學資料。

1.2.2 操作方法 首先向患者及家屬解釋治療目的和配合方法，取得合作，簽署知情同意書。患者取坐位，雙手扶椅背或床頭，取腋后線7～8肋間或根據彩超定位為穿刺點。常規以碘伏消毒，范圍為穿刺點周圍半徑15 cm，戴無菌手套、鋪洞巾，以2%利多卡因在穿刺點下肋上緣進針，逐層麻醉，有落空感時回抽見胸腔積液后，記錄進針深度，拔針。左手固定穿刺點皮膚，右手持帶有注射器的穿刺針沿穿刺點肋骨上緣垂直進針，當阻力突然減輕且進針深度與麻醉進針深度相同，回抽注射器有積液證明進入胸膜腔，略進針0.3～0.5 cm，用金屬導絲助推器將導絲通過穿刺針送入胸膜腔約25 cm。此時推送導絲應無明顯阻力，然后邊緩慢退出導管針，邊送導絲，去除導管針;從導絲尾端套上擴皮套管，擴至皮內后拔出擴張管，再將中心靜脈導管套在導絲尾端推進，左手將導管送入胸膜腔，右手將導絲緩慢拔出，導管進入至15 cm標記，接上注射器回抽有積液抽出確認穿刺成功，關閉導管卡。再次消毒穿刺部位皮膚，透明敷貼固定，蝴蝶夾固定于距穿刺口3～4 cm處。導管體外端連接引流袋或去除針頭的輸液管(注意將輸液管濾網用針頭將其破壞)，并妥善懸掛床邊，保持引流裝置各連接處連接牢固。

1.2.3 治療方法 胸膜腔留置中心靜脈導管成功后，第1天引流積液量為600 ml，第2天引流量1000 ml，第3天引流量約1500 ml，以后則持續引流至積液流不出或抽吸量＜50 ml，(一般引流4～5 d)。將生理鹽水50～60 ml，DDP 50 mg/m2，白細胞介素-Ⅱ200萬U，地塞米松注射液10 mg，充分溶解后注入胸腔，閉管2～3 d后再引流積液;同時給予止吐等對癥治療;病情無特殊情況、骨髓抑制不低于Ⅱ度，注藥為每周1次，共2～4次。

1.2.4 注意事項及處理 患者帶有導管期間應加強護理，①首先觀察穿刺部位是否紅腫、滲出，皮膚瘙癢等，若出現異常需每日進行局部消毒、更換敷貼;正常情況為1～2次/周。②保持引流通暢，因中心靜脈導管管徑較細易出現堵塞，可用注射器注入生理鹽水沖洗，仍不通暢可用肝素鹽水(50 U/ml)沖管，或用配套導絲調節;輸液管濾網處易堵塞則用針頭打通。③胸腔注藥后囑患者多次更換體位，避免包裹形成。④防止脫管，觀察導管皮膚外端長度及導管顯示的標記刻度，囑患者無劇烈運動，引流袋隨體位移動，特殊患者可用縫線固定于皮膚。⑤疼痛的處理，若出現胸膜牽拉性疼痛時給予對癥止痛藥治療，并向患者解釋以消除其顧慮。

1.2.5 療效標準［1］顯效:治療后經X線、B超證實無胸液或少量胸液，持續30 d以上。有效:經治療后胸液減少到原來1/2以下，維持30 d以上而不需要再抽液。無效:治療后胸液無改變或增多，治療后30 d內必須再抽液者。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

2 結果

85例患者均一次穿刺成功，引流成功。引流置管時間最短5 d，最長56 d。引流總量1000～3400 ml。置管期間護理得當未見并發癥及不良反應，未見感染。導管拔出后穿刺點均1～2 d愈合。患者生活質量明顯改善。近期療效:顯效42例，占49.4%;有效36例，占42.4%;無效7例，占8.2%(其中有5例患者短期內原發病灶病情進展，最終死亡);總有效率為91.8%。

3 討論

胸腔積液是臨床常見疾病，由于全身或局部病變破壞了胸膜腔液體濾過與吸收動態平衡，致使胸膜腔液體形成過快或吸收過緩，從而導致胸腔積液［2］。在我國以結核最為常見(54.5%)，其次為惡性腫瘤(23.1%)［3］。其治療關鍵是早期、徹底放液，以防止胸腔積液在胸腔積聚時間過長造成胸腔積液中纖維蛋白沉積，形成胸膜粘連、增厚、包裹性胸腔積液［1］。積液引流是否徹底對預后至關重要［4］。目前臨床應用較廣泛的是中心靜脈導管置管閉式引流。

中心靜脈導管多采用不透射線的聚脲胺酯，組織刺激性小，外徑僅1.4～1.8 mm，柔軟而有韌性，用其作為引流管創傷小，無痛苦，可長時間留置，患者日常活動、休息不受影響易接受。此技術操作簡便，一名醫生即可完成，使用安全未見明顯并發癥及不良反應。胸腔注射順鉑，白細胞介素-Ⅱ等藥物，局部化療提高了胸腔內化療藥物濃度，減少全身化療反應，起到抗癌，刺激胸膜造成化學性胸膜炎而起到胸膜粘連閉鎖胸膜腔作用［5］。傳統的胸腔穿刺抽液技術主要不良反應為出血、感染、氣胸、包裹性積液、胸膜粘連、胸膜肥厚及復張后肺水腫，每次都需要在B超定位后定穿刺點，增加了患者的經濟負擔和機體痛苦，而傳統的胸腔閉式引流術，行皮膚切口安置引流管，易出血及感染，切口過大易形成皮下氣腫，創傷大，患者心理及生理負擔比較重［6］。

總之，采用中心靜脈導管留置引流胸腔積液，創傷小，安全有效，并發癥少，操作簡便快捷，治療效果好，便于反復注藥，節省治療費用，減輕患者痛苦，攜帶方便大大改善患者生活質量，患者易于接受，值得臨床推廣應用。同樣方法還可用于腹水的治療。

［1］中華醫學會.臨床診療指南(結核病分冊).北京:人民衛生出版社，2005:10-13.

［2］葉任高，陸再英.內科學.第5版.北京:人民衛生出版社，2001:135.

［3］周一平，葉又，孫志強，等.909例胸腔積液病因與診斷分析.新醫學，2005，36(6):327-328.

［4］徐永前，艾麥.惡性積液診斷與治療.北京:科學技術出版社，2002:64-81.

［5］王立偉.惡性胸腔積液的綜合治療新進展.中國腫瘤臨床，2006，33(4):236-239.

［6］金玉坤，孫昕，杜鐘珍，等.留置中心靜脈導管行胸腔閉式引流.臨床肺科雜志，2006，11(2):280.