早搏后的T波異常提示冠脈供血不足60例分析

尤春梅

早搏后心搏的T波不正常，叫做“期前收縮后的T波異常”。因早搏后有較長的間歇，即該心動周期較長，動作電位曲線的恢復時間也延長了，下一次心搏的心動周期突然縮短，心肌來不及適應這個新的情況，致使各部心肌復極不均勻，以致T波異常。這常提示心肌有器質性損害或供血不足。在臨床工作中，我們經常遇到有此類心電圖表現的患者，現就我院2009年2月至2010年8月間收治的60例患者的臨床資料進行回顧性分析，并結合文獻復習［1-3］，探討早搏后的T波異常對冠脈供血不足的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年2月至2010年8月間收治的60例患者，男34例，女26例，年齡45～75歲。平均55.5歲。部分患者有活動后胸痛胸悶，心前區壓迫感，休息或含服硝酸甘油可緩解。

1.2 方法 每個患者進行體檢，心臟攝片、心臟超聲、生化常規檢查，最后均因臨床懷疑冠脈供血不足而進行冠脈造影。心電圖設備為GE-MAC1200 12導聯心電圖儀，冠脈造影設備為菲利普1000 mA大C臂。

2 結果

60例患者經心電圖檢查顯示有早搏(室性或室上性)，每次早搏代償間歇后第一個竇性激動的T波倒置，即期前收縮后的T波異常。其中30例臨床診斷為冠心病心絞痛。15例患者通過生化常規心臟超聲、心臟攝片檢查分別診斷為心肌炎、心肌病、心肌肥厚。5例診斷為自主神經功能紊亂，未發現器質性心臟病變。最后經冠脈造影檢查全部確診為冠脈供血不足。

3 討論

正常心肌的電活動包括方向相反的除極與復極兩個過程，除極自心內膜向外方向進行，復極從心外膜向心內膜方向進行。因此，心內膜心肌除極后距復極的時程長，激動持續及停留的時間長，心外膜心肌相反，心肌除極后馬上復極，激動停留的時間短。不同部位心肌激動的強度和時程都不相同，這一差別稱心室梯度［4］。T波代表復極過程中未被抵消的心室復極電位差。心室梯度是復極時程不均勻、心室不同部位動作電位時程不同所致。正常時心室梯度的方向由激動時間長的部位(心內膜)指向激動時程較短部位(心外膜)，因此，正常T波直立，若在某些因素影響下，心內膜復極時程延長時，心室復極差力的方向則從心外膜指向心內膜，使原來直立的T波倒置。有人把T波比喻成心室不同部位復極變化的特異性指標，T波的改變是某些部位心室肌復極時程變化的結果。影響不同部位心室肌復極時程變化的主要因素有兩種，一是心肌因素，例如心肌炎、心肌肥厚;二是外周因素，包括自主神經的分布，興奮性的變化，血液溫度的影響，冠狀動脈狹窄造成心肌缺血等。當因心肌缺血引起心內膜復極過程顯著延長時，就會導致心室復極差力的方向改變而引起T波倒置。

當冠狀動脈狹窄程度不是非常嚴重時，狹窄部位流過的動脈血還足夠供應平靜狀態下的狹窄遠端心肌耗氧量，但當運動等原因導致心肌需氧增加時，狹窄部位如不能相應擴張增加供血，遠端心肌即可出現缺氧表現，如心前區疼痛、壓迫感等，或出現該部位心肌缺氧的心電圖表現。較輕的是局部心肌復極過程延長，即其他部分心肌復極完畢，而缺血局部心肌復極尚未完成，而致“T波倒置”，較重時局部心內膜下心肌出現輕度損傷電流，其外膜面或相當于外膜面的電流就記錄到“ST段下降”的圖形，這是常見的心肌缺血心電圖表現。平靜心電圖正常者以增加運動負荷，并同時記錄心電圖以探測患者“隱匿性冠心病”就是應用這一原理［5］。早搏后有一代償間歇，在該間歇期內，心室納血量相對較多，即較之一般情況下，此時心室相對地“擴張”了，前負荷相對的增加了，因此心室肌收縮時，必定也會增加心肌耗氧量，處于“臨界狀態”的冠脈狹窄，稍增加一些耗氧量，即可導致心肌收縮時遠端的心肌缺氧，而使復極過程延長，出現T波倒置。這種變化雖然輕微卻極為敏感。在此種特定條件下，是診斷患者存在“隱匿性”冠脈供血不足的可靠依據。Levine 1958年曾稱這種變化是“窮人的運動試驗”不無道理［6］。但必須除外:①心肌因素的影響，如心肌炎、心肌病、心肌肥厚。可通過病史、心臟超聲、心臟攝片、生化常規等診斷。②自主神經功能改變的影響，激動、緊張、運動時交感神經興奮，可使心室復極延長，復極不同步，引發T波幅度降低，甚至倒置，可結合相關臨床表現:如頭痛、頭昏、焦慮、睡眠差、記憶力下降、過度通氣等，無心肌缺血的癥狀可鑒別。③T波的體位性變異，隨著體位的改變，T波的形態和方向也可隨之改變。采取直立體位時，常可伴發Ⅱ導聯的T波倒置，這種情況易發生于無力型者，并且可以伴有P-R間期輕度延長。肥胖或妊娠時，膈肌的升高，可以使對向心尖的左側心前V5、V6導聯T波振幅減低，甚至倒置。體重減輕后，這些倒置的T波可以變為直立。④餐后T波變異，在Ⅰ、Ⅱ和V2～V4導聯可以出現T波振幅減低或倒置。飲服大量冷水，可以引起Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波的低平或倒置。⑤過度通氣可以使心前導聯和T波振幅減小或明顯倒置，這種改變在過度通氣20s后比60s明顯。還應注意心外因素對T波的影響，如急慢性腹部疾患、內分泌疾患、腦血管病、電解質紊亂、藥物、年齡及情緒可影響T波，應結合臨床資料綜合判斷。

綜上所述，臨床工作中，當患者有胸痛胸悶心前區壓迫感等心肌缺血癥狀，無典型發作的心電圖變化，又不能行冠脈造影檢查時，心電圖若有早搏后的T波異常，也不失為一種有益的診斷依據。

［1］李杰偉.期前收縮后心肌復極異常80例臨床分析.內科臨床雜志，2007，2(1):14-16.

［2］熊望瓊，劉子文，孫萬紅，等.期前收縮后心肌復極異常的臨床意義探討.心電學雜志，2002，21(3):141-143.

［3］梁德才，朱紅宇，萬穎，等.T波異常的臨床意義.實用心電學雜志，2005，14(2):117-118.

［4］郭繼鴻.新概念心電圖.第2版.北京:北京醫科大學出版社，2002:148-149.

［5］蔣芳勇.高頻心電圖對隱匿性冠心病患者的檢測.右江民族醫學院學報，1999，21(4):30-32.

［6］林鳳仙，張杠慈.早搏后心電圖改變分析.實用診斷與治療雜志，2005，19(11):808-810.