36例肺栓塞診治體會

倪煥然

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。研究表明［1］，隨年齡的增長，PE呈穩步上升趨勢，由于栓子大小及數量、阻塞肺動脈的部位及范圍不同，可導致不同程度的肺循環和呼吸功能障礙，導致PE臨床表現多種多樣，無特異性，臨床漏診與誤診率高，病死率高，已經構成了世界性的重要醫療保健問題?，F對我院2002年9月至2011年10月36例PE進行回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年9月至2011年10月收治我院的PE患者36例，男21例，女15例，年齡22～79歲，平均(77.5±2.82)歲。按照中華醫學會呼吸分會《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中制定的分型標準［2］，分為大面積、次大面積和非大面積PE。大面積PE5例，次大面積PE11例，非大面積PE10例。

1.2 臨床表現 首發癥狀:呼吸困難19例，胸痛12例，腹痛3例，休克3例，暈厥2例，咯血6例，心悸1例。合并高血壓11例，冠心病10例(急性心肌梗死3例)，糖尿病6例，腦血管意外6例，深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)9例，COPD7例，肺心病5例，高血脂6例，股骨頸骨折2例，頸椎骨折1例，右房血栓1例，肺癌2例，雙胎臨產1例，重癥胰腺炎1例，腎功能不全1例。

1.3 輔助檢查 經CT檢查21例，CT直接征象可有不同程度的肺動脈及其分支充盈缺損與動脈斷面細小，腔內密度減低、不均勻;間接征象有非紋理稀疏，肺梗塞灶形成，肺動脈高壓，胸膜肥厚，胸腔積液和馬塞克征。經MRI檢查9例，MRI具有高于CT的敏感性和特異性，不需要含碘造影介質，不適宜于病情不穩定的患者，也不能用于已安裝人工起搏器及其他金屬植入物的患者。經UCG檢查10例，可見肺動脈內血栓形成，右室擴張，右室活動減弱(部分心尖)，室間隔異?；顒?，三尖瓣反流，肺動脈擴張，無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱。靜脈超聲16例，可見深靜脈血栓形成。肺動脈造影(DSA)1例，DSA能顯示肺動脈全貌，對分支血管受累范圍的顯示清楚可靠。缺點為有創傷性，使用含碘造影劑，外周肺動脈分支內栓子顯示受到限制，急重患者檢查受限。D二聚體檢測20例，＞500 μg/L12例，＜500 μg/L6例。36例患者均經影像學綜合確診。

1.4 誤診情況 冠心病4例，肺心病3例，擴心病2例，主動脈夾層1例，胸膜炎1例，急腹癥1例。

1.5 治療方法 大面積、次大面積PE尿激酶(UK)溶栓治療2例。UK120萬U，2 h持續靜脈滴注，常規給低分子肝素(LMWH)5000IU皮下注射，每12小時一次。非大面積PE:低分子肝素和華法林治療17例。LMWH開始應用的第1～3天加服華法林，華法林與LMWH至少重疊4～5 d，每日測定國際標準化比率(INR)達到2.0～3.0時，以后單獨服華法林，根據測定INR調整華法林劑量，服華法林3～6個月。阿司匹林治療7例。

2 結果

皮下瘀血3例。死亡13例，病死率36%。發病后24 h死亡3例，24 h以上死亡10例。

3 討論

PE是臨床急重癥，漏診率、誤診率及病死率均很高，主要與臨床表現的非特異性相關。本組PE患者最常見的癥狀是呼吸困難，而最常見的體征是呼吸急促、心率增快。典型PE“三聯征”即呼吸困難、胸痛、咯血2例，少數單純表現暈厥、休克、心悸、腹痛、抽搐，可有發熱、哮喘樣發作、咳嗽等非特異癥狀。高齡患者常并存多種疾病，癥狀互有重疊，極易干擾病情判斷。本組資料中，誤診冠心病5例，肺心病3例，擴心病2例，主動脈夾層1例，胸膜炎1例。冠心病及其他心臟病心衰為首位誤診原因之一，究其原因與癥狀相似、心電圖非特異改變相關，心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽檢測可相互鑒別。死亡病例中，病情急轉直下頻死時，方考慮并存PE，最終被動診治，錯失最佳救治時機。如果肺炎或心力衰竭患者對相應的治療反應不佳，難以解釋的氣急、頭暈和胸痛首先要考慮到PE。低血壓患者出現下述情況應懷疑PE:存在靜脈血栓形成的征象或傾向;臨床存在明顯的急性肺心病表現(急性右心衰)，諸如頸靜脈怒張，第三心音奔馬律，右室過度充盈，心動過速或呼吸急促;尤其是心電圖出現顯著的急性肺心病表現，新發生的S1-Q3-T3，不完全性右束支阻滯或右室缺血。對疑似病例盡早行D二聚體、CTPA、肺動脈造影等檢查，最短時間明確診斷。

相關研究表明［3，4］，溶栓或去栓治療結果令人歡欣鼓舞，肺栓塞伴呼吸困難、休克、暈厥或紫紺預示著有生命危險，宜加強監護積極干預，排除禁忌盡早行溶栓或去栓治療，以降低病死率，挽救生命，提高生活質量。對存在發生DVT-PE危險因素的病例，宜根據臨床情況，評估發生DVT-PE危險性，采用相應預防措施。主要方法:循序減壓彈力襪、間歇序貫充氣加壓泵;下腔靜脈濾器;肝素和華法林的應用。

［1］Braunwald，陳灝珠.心臟病學.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:1433-1453.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華呼吸和結核雜志，2001，24(5):259-264.

［3］陳顯聲，何建國，高明哲，等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床分析.中華內科雜志，2002，41(1):6-10.

［4］史景云，尤小芳，王向日.急性大面積肺動脈栓塞的介入治療及療效評價.介入放射學雜志，2009，18(1):22-25.